基于患者分层管理的线上线下一体化诊疗服务模式构建与应用

推动公立医院高质量发展，构建优质高效的医疗卫生服务体系，是实施健康中国战略的核心要义。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》明确要求，要强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。在此背景下，如何突破传统医疗模式的时空限制，优化资源配置，提升医疗服务效率与可及性，成为公立医院改革的重要课题。肿瘤患者作为一类特殊的慢病人群，其诊疗过程具有复诊比例高、治疗周期长、心理社会需求复杂等特点。这使得基于患者疾病阶段、病情复杂程度及个性化需求进行精准分层管理变得至关重要。而“互联网+医疗健康”的深度融合为这一管理模式的落地提供了强大支撑。线上线下一体化诊疗服务模式，通过将互联网的广覆盖、跨地域、高效率优势与线下实体医疗的精准、深度相结合，能够有效延伸服务半径，打通诊前、诊中、诊后全流程，为患者提供无缝衔接的连续服务。这种模式不仅能够有效分流患者，缓解线下诊疗压力，缩短等候时间，更能显著降低患者，尤其是外地患者的就医成本，改善其就医体验和获得感。本研究旨在根据患者需求，设计差异化的服务路径，并探索构建一个适用于肿瘤专科医院、基于科学患者分层管理的线上线下一体化诊疗服务模式，期望能为优化医疗资源配置、改善患者就医体验、推动公立医院服务模式创新及高质量发展提供实证依据和可行路径。

1 基于患者分层管理的线上线下一体化诊疗服务模式构建

北京大学肿瘤医院是一所集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院。长期以来，肿瘤医院面临着复诊患者比例高（84.1%）、外地患者占比大（61.7%）且年复诊频次高（8.3次）、老年患者数量多、门诊空间有限等问题。为解决这些问题，医院于2022年3月开始了基于患者分层管理的线上线下一体化诊疗服务模式探索，通过建设互联网医院促进就医的便利可及性。然而，尽管互联网医院在拓展医疗服务空间和优化资源配置上具有巨大潜力，但现行的线上医保结算流程繁琐、异地医保实时结算尚未实现，影响了外地患者的便利性。此外，互联网诊疗医师服务费偏低，难以调动专家积极性，纸质票据的使用增加了患者往返医院的负担，进一步制约了互联网医院的发展。因此，亟需通过优化互联网诊疗流程，提升就医便捷性、服务覆盖率和患者体验，推动医院的高质量发展。为此，医院基于“患者分层管理”理念创新性提出并构建“线上线下一体化诊疗服务模式”，探索以患者需求为导向的诊疗服务新路径。

1.1 患者分层管理：依据诊疗特点与服务需求

为了更好地匹配和满足患者不同的医疗需求，充分利用互联网医院的广覆盖性、跨地域性、高效性与便捷性等优势，北京大学肿瘤医院基于科室和患者特点，持续深化拓展互联网+医疗服务，通过提升精细化管理促进医院高质量发展。

如针对肿瘤复诊患者来京不便、需长期复查随访开药的特点，医院持续推进线上门诊服务、线下门诊服务的同质性、一体化管理和服务，复诊患者足不出户，可通过“北大肿瘤医院”APP预约挂号，居家可进行视频线上复诊。医生通过视频线上问诊，借助医院信息系统线上查阅患者既往病历资料，并在线为患者开具检查、检验及处方，患者可以线上完成缴费、预约、改约检查日期和选择药品配送等服务。而肿瘤初诊患者大部分为良性且具有咨询需求，常有检查资料不完善等特点，针对此特点，医院积极拓展诊前广覆盖的便捷咨询服务。对需进一步院内诊断、治疗的初诊咨询患者，便捷咨询服务有效缩短了患者等候时间，降低了交通、住宿等非医疗花费，使患者切实地降低了就医成本负担，更好地体现了公立医院公益性性质。针对在院内多次住院连续治疗的患者，其常有多次开具住院单的需求，再如化疗患者需常规监测血常规、生化项目等，医院为其拓展自助开具医嘱服务。2024年服务患者6000人次，有效缩短了患者院内等候时间，利好患者切实需求，提高诊疗服务效率与可及性。

针对不同科室患者，医院也开通了多样化的线上诊疗服务。如针对乳腺中心患者需求，开通了活检后复诊门诊、术后复查门诊和专家治疗门诊；针对消化肿瘤内科复诊患者，开通了自助开单服务；针对初诊患者，开通了线上初诊咨询服务。针对患者不同阶段多样化的医疗需求，对患者进行分层管理，能够实现患者线上线下分流就医，缓解线下门诊接诊压力，同时节约患者就医成本。

1.2 基于分层管理构建线上线下一体化服务模式

北京大学肿瘤医院基于患者分层管理的理念，构建线上线下一体化诊疗服务模式，并覆盖诊前、诊中、诊后全场景，不断丰富和完善互联网诊疗服务体系。

1.2.1 全流程的医疗服务。通过线上线下的有效衔接，畅通院内环节。门诊大厅设置互联网诊疗自助打印机，线上就诊患者来院后，可自行通过自助机打印所需病历、诊断证明书、处方、检验检查申请单等纸质单据，随后办理相关业务。在不改变院内就医流程和患者就医习惯的基础上，促进线上线下诊疗环节有效衔接。线上与线下约号互通，能够保障患者及时就医。根据患者的诊疗进程，合理安排患者就诊方式。线上门诊医生可远程为患者预约下次线下或线上的复诊号源，线下门诊医生也可为患者诊间预约下次线下或线上复诊号源，进而实现线上线下号源互通，保障患者能够及时得到诊治。诊中阶段，针对患者检查改约的难题，医院积极推进线上自助改约，患者可通过“北大肿瘤医院”APP线上改约检验、检查时间，减少来院次数和窗口排队聚集，提升运营效率和患者自助化体验，降低医院人力成本。诊后阶段，复诊患者线上就医后，可直接进行线上缴费，对于北京医保患者，可线上实时结算报销。创新药品配送方式，参考当下电商运行模式，符合配送要求的中西药可快递配送到家，减少患者往返医院的次数，节省大量直接和间接就医成本。

1.2.2 全周期的质量控制。为了更好地保障互联网诊疗的质量和安全，按照线上线下一体化、院科两级管理的原则，从诊前、诊中、诊后对医疗服务的质量进行严格控制。诊前方面，对所有提供互联网诊疗服务医生进行资质审核和授权，开展岗前培训和考核，对医生出诊排班、出诊纪律等方面进行严格规定和要求。诊中方面，梳理并明确相关诊疗规范，包括医生接诊流程、互联网诊疗电子病历书写规范、互联网诊疗电子处方审核、应急管理及处置；实时开展诊中监控，包括系统后台运行监控、就诊流量实时监控、患者线上就诊信息HIS自动备份、互联网诊疗客服后台巡视与监管等。诊后方面，对互联网诊疗电子病历进行抽查和考核；对医生出诊及其他不良事件进行通报和整改；对患者满意度进行调查；对患者反馈的相关问题进行可持续改进等。此外，每季度定期对互联网诊疗依法执业进行自查，合格率100%；与北京市互联网诊疗监管平台对接，实时上报相关数据。

1.2.3 多渠道、全时段的宣传。为提升互联网诊疗的知晓率和使用率，开展线上线下相结合、多渠道、多途径的宣传工作。线下方面，在医院门口、科室宣传栏、门诊大厅、咨询台等多地点投放海报、易拉宝、折页等多形式的宣传物料。线上方面，多时段播放宣传视频、对复诊患者进行短信推送、微信微博定期推送互联网诊疗系列科普宣传。此外，联合央视、人民网等媒体对互联网诊疗进行广泛宣传报道。通过多渠道宣传等措施，提高患者对互联网医院的认知度，积极推广平台使用；通过患者使用意愿调查和满意度反馈，不断优化服务设计，增加患者满意度。

1.2.4 全方位的服务保障。为提升患者的就医体验，专门设置了互联网客服咨询电话，对线上诊前、诊中、诊后全流程的服务进行一对一、点对点的全方位保障。此外，开发“北大肿瘤医院”APP后台运行监控、就诊流量实时监控、线上门诊量监控、医生管理、患者线上就诊信息HIS自动备份等系统功能，及时解决系统故障等问题。

通过诊疗信息互通、号源互通和服务场景协同，实现了线上线下无缝衔接，为患者提供了连续、高效、低成本的个性化、精准化的诊疗服务。此外，医院还建立起线上线下一体化的管理体系和制度规范，持续优化制度建设、技术架构与服务流程，全力保障医疗质量与信息安全。

2 应用成效

该服务模式满足了患者多样化的就医需求，减少了患者就诊和检查检验的等待时间，降低了患者的就医成本；同时，也为新患者尤其是疑难重症患者留出更多的就医机会，带来了巨大的社会与经济效益。

2.1 服务总量及质量

截至2025年12月31日，医院共有32个临床科室和部门、333位医务人员为复诊患者提供互联网诊疗服务，不仅有临床科室开展的复诊门诊，还开展了多种免费的视频护理咨询门诊，如化疗护理、放疗护理、静脉管理等。累计服务患者超51.0万人次（占门诊总量的12%）。根据《北京市互联网诊疗质量控制和改进中心质控月报》（总第31期）显示，服务总量在北京市113家医疗机构中排名第4。同时，有10个科室共35位医生开通初诊咨询服务，累计服务患者超9.7万人次。患者预约挂号至就诊的平均等待天数缩短了2天，平均为每位患者节省费用3895元。消化肿瘤内科、头颈外科开通了自助开单服务，累计服务患者超过1.1万人次。药品配送接近1万单，互联网客服累计服务患者1.2万人次，节约就医成本约每次4895元。

目前医院患者自助改约使用率53.6%。与人工预约及改约模式相比，诊间预约模式可以为患者减少2次排队，最大程度减少患者奔波，避免人员聚集的风险。诊间预约实施后，超声检查等候时间缩短32.9%；CT检查等候时间缩短65.7%。同时，诊间自动预约与患者自助改约的有效结合，有助于患者合理安排检查时间，减少了患者检查的等候天数和检查排队等候时间。自助改约上线后，超声的患者检查等候天数减少了0.5天，CT的等候天数减少了7.5天。以超声科患者排队时间为例，诊间自动预约上线后，患者排队等候时间减少23.6分钟，自助改约上线后，患者排队等候时间又减少0.6分钟。

2.2 质量控制成效

截至2025年12月31日，诊前方面，医院制定和实施了《互联网诊疗活动管理制度》《互联网诊疗电子病历书写规范及质量管理制度》等15项制度，为32个科室和部门开展了40余次互联网诊疗岗前培训，对333位医护人员进行了资质审核和授权，准入、培训和考核合格率为100%；诊中方面，共审核处方137737张，干预处方3686张，干预率2.7%，互联网客服累计服务患者1.5万人次；诊后方面，对29个科室抽查质控线上门诊病历7000余份（甲级病历率93.7%），“北大肿瘤医院”APP累计更新版本110余次，对170余项服务进行了可持续性优化，患者服务总体满意度从93.8%提升至94.7%。

3 讨论

近年来，在互联网技术快速发展和国家政策持续推动的双重作用下，我国互联网医院发展迅速，线上诊疗服务的覆盖范围和应用场景不断扩大。但从整体服务规模和质量来看，互联网医院与线下医院之间仍存在明显差距。同时，目前的互联网诊疗服务模式在患者需求的精准匹配方面仍显不足，线上线下一体化机制尚不成熟，互联网医院迫切需要更贴合患者精准需求的新型管理思路，以进一步改善患者体验，提高患者满意度。

患者分层管理是一种基于患者需求差异进行精准分层的管理模式，深刻体现了“以患者为中心”的医疗服务理念。本研究基于患者分层管理理念构建起线上线下一体化诊疗服务模式，并在应用中取得了初步成效，印证了分层管理对于优化就医流程、提高资源利用效率、节省就医成本的重要作用。与其他互联网医院建设模式相比，北京大学肿瘤医院互联网医院主要有以下几方面的创新性。

一是服务理念和模式创新。北京大学肿瘤医院将“患者分层管理”理念与“线上线下一体化诊疗服务”深度融合，围绕患者在诊前、诊中、诊后的不同阶段和差异化医疗需求，构建起涵盖线上复诊、初诊咨询、自助开单、检查检验自助改约、药品配送等在内的全流程服务体系，并通过诊疗信息互通、号源互通和服务场景协同，实现了线上线下无缝衔接，为患者提供了连续、高效、低成本的个性化、精准化的诊疗服务。二是技术创新。北京大学肿瘤医院以智慧医疗为基础，构建了线上线下一体化的信息技术系统架构。通过线上线下互通约号、节点事件消息提醒、互联网自助服务打印，将线上与线下、患者与医生密切融合，实现线上、线下一体化且连续性的诊疗体系；线上医疗数据实时存放于HIS数据库，线上病历与线下病历融为一体，让医生无感化诊疗，从系统及数据层面真正实现线上线下一体化、同质化管理（包括人员权限、药品审核、特殊药管理、病历质控、医保处方管理等）的互联网服务信息系统架构。 三是管理创新。组织建构上，医院成立了由副院长牵头，医务处、门诊部、信息部、党院办、财务处、医保处、药剂科等多部门分工协作的互联网诊疗工作小组。管理制度上，制定和实施了《互联网诊疗活动管理制度》《互联网诊疗电子病历书写规范及质量管理制度》《医护人员培训和考核制度》等多种制度规范，并由门诊部牵头对互联网诊疗医生的出诊规范、患者实名制就医、患者医保身份核对、处等开展不定期的巡查和监督，从而保证互联网诊疗的安全和质量。

基于患者分层管理的线上线下一体化诊疗服务模式虽已取得成效，但未来仍存在以下改进空间。一是不断深化服务内容，进一步精准满足患者的诊疗需求。目前互联网诊疗服务内容不够全面，尚缺乏个性化定制服务。未来将以患者需求为导向，深化服务内涵，持续和创新开展智能导诊和预问诊、在线复诊、初诊咨询、临床试验患者线上招募、大型检查线上预约改约、患者就诊日历查询、患者诊后管理等服务，进一步促进诊前、诊中、诊后的有效衔接。二是加强质量评价和管理工作，保障服务质量和安全。围绕互联网诊疗全过程，明确互联网诊疗质量评价指标和方法，建立覆盖准入、过程、结果和改进的质量评价体系，推动标准化质控流程的落实。同时，强化医师准入、诊疗行为、服务态度、病历质量等核心环节的持续监管，建立闭环式质量监测与反馈机制。同时，建设专业化运营与质控团队，强化培训与技术支持，搭建信息共享、电子病历智慧审核、智慧管理等平台，实现互联网诊疗服务的可视化、可监测、可追溯，全面提升线上线下一体化诊疗服务的精细化管理水平和安全性。三是持续关注患者使用意愿及体验，提升服务满意度。目前医院互联网诊疗复诊患者的使用率仍有提升空间，人性化、精准化的服务还有待加强。未来医院将不断加强对互联网诊疗患者的调查工作，结合对运行数据的总结和分析，明确影响患者使用意愿及满意度的因素与路径，持续优化系统操作的便捷性和线上就医流程各环节的连贯性，建立事前、事中和事后的问题反馈和响应机制，不断提升患者的使用率和满意度。

来源：《中国医院》杂志社2026年8月刊

作者：田振、黄镇、刘智、陈子砚、肖鑫

作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所