基于风险预警与动态调适双路径优化医院运营管理研究

　　DRG付费改革作为深化医保支付方式改革的核心举措，正深刻改变着医疗服务的供给生态。2019年6月，国家医保局、财政部和国家卫生健康委等发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，标志着DRG付费从局部探索进入系统性、全国性推广阶段。DRG付费改革通过“打包付费”预付制模式，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。在DRG付费的刚性约束下，医院运营面临财务压力凸显、医疗行为异化风险和内部管理机制滞后等多重挑战。在此背景下，医院被动式成本控制已难以应对多维度系统性风险，亟需构建前瞻、主动的新型管理范式，运营管理模式转型已成为关乎生存与发展的必然选择。为此，本研究提出以风险预警和动态调适为核心的双路径运营管理模式，通过建立科学风险监测体系，实现财务、质量及行为风险的早期识别，依托绩效激励、流程重构与战略调适等策略，形成“识别-评估-响应-优化”管理闭环，并结合N市DRG付费试点实践，为DRG付费下医院提升运营管理效能提供参考。

1 DRG付费下医院运营风险识别与预警机制构建

1.1 风险维度识别

DRG付费是一种基于风险的契约模式，医院成为医疗服务的“价值购买者”和成本风险的实际承担者。科学识别并精准界定运营风险维度，是构建有效预警与管理模型的首要前提。基于国家及N市试点政策文件的内在要求，并结合医疗机构临床与管理实践，可将医院面临的运营风险系统性地归纳为4个核心维度：第一，财务风险。此为最直接风险，源于成本与固定支付价间的矛盾，主要包括病例盈亏风险、效率风险和结构风险等。第二，医疗质量风险。DRG需兼顾控费与提质。该维度风险需通过结果指标监测，主要包括低风险组死亡率异常、非计划再入院率增高（尤其31天内再入院率）和并发症发生率变化（是驱动成本超支和质量下降的重要因素）等。第三，医疗行为风险。DRG付费改革可能诱发行为异化。根据相关政策和监管办法，主要表现包括分解住院（人为拆分住院次数）、诊断高编码（虚报诊断以获取更高支付标准）、医疗服务不足（减少必要服务以控制成本）和自费比例过高（将费用转嫁患者）等。这些行为严重损害患者权益和医保基金安全。第四，数据质量风险。数据失真将导致系统性风险。核心问题为病案首页填写错误（主要诊断选择不当或遗漏合并症）和编码准确率低等。低质量数据直接造成分组错误和补偿异常，并使数据分析与决策失准。

1.2 预警指标体系建立

为实现对DRG付费下医院运营风险的精准管理与前瞻性干预，必须将识别出的4个风险维度转化为一套系统、可量化的监控指标体系。该体系是构建“风险预警-动态调适”管理新模式的核心工具，设计上遵循科学性、敏感性及可操作性原则，旨在为管理者提供实时、直观的决策支持。首先，财务风险预警。核心指标：（1）费用消耗指数。若大于1，表明治疗同类疾病的费用高于区域平均水平，提示成本控制存在压力。（2）时间消耗指数。反映住院时间效率，异常升高意味着资源利用效率低下。（3）CMI值。若持续下降，则预警收治病例的技术难度和资源强度出现滑坡。（4）总权重和DRG组数。用于监测服务产出量和疾病覆盖范围，若异常减少可能预示主动选择简单病例或服务能力萎缩。（5）药耗占比。用于监控收入结构，若占比过高则挤压体现技术劳务价值的收入空间。其次，医疗质量风险预警。关键指标：（1）低风险组死亡率。这是评价医疗安全质量的敏感指标，若异常波动需立即核查。（2）31天内非计划再入院率。若升高，往往提示诊疗方案存在缺陷或出院评估不充分。（3）并发症发生率。若异常增加，不仅直接损害患者安全，也是驱动成本超支的重要因素。第三，医疗行为风险预警。重点指标：（1）分解住院率。统计短期内因同一疾病再入院的比例。这是识别人为拆分住院的重要依据。（2）高编码嫌疑病例比例。通过大数据分析筛选诊断与临床实际严重程度不符的病例。（3）医疗服务不足发生率。通过病历评审识别必要诊疗项目的缺失情况。（4）患者自费费用比例。若异常增高，需警惕将成本转嫁给患者的风险。第四，数据质量风险预警。这是所有分析的基础，核心在于病案首页主要诊断选择正确率、ICD编码准确率以及医保结算清单数据上传的完整性与及时性。数据质量缺陷将直接导致分组失真和支付偏差，使所有监控决策建立在错误基础之上。通过为上述关键指标设定合理的预警阈值，并嵌入医院运营管理信息系统，即可构建一个高效的“风险雷达”系统，实现从被动响应到主动管理的转变，为后续动态调适提供精准的目标和依据。

1.3 预警平台与阈值管理

构建科学的预警指标体系后，须通过信息化平台将其转化为高效的管理工具，并辅以动态的阈值管理，从而实现风险的早期识别、精准评估与自动干预。首先，依托现有的医院信息系统（HIS）和决策支持系统（DSS），构建集成的DRG运营风险动态监控平台。该平台应具备数据自动采集、实时计算、可视化呈现及智能报警功能，需按4个风险维度分区布局，以图表、趋势线、红绿灯等形式，直观展示各项关键指标的实时状态与历史变化，使管理者能够一键获取全院、科室乃至主诊组层面的运营状态。其次，阈值管理是触发预警的核心机制。需依据历史基线、行业标杆、政策要求及医院战略目标，为每项预警指标科学设定不同风险等级的临界值。黄色预警（提示级）：指标偏离正常范围但仍处于可控区间，提示管理层需关注趋势变化。如CMI值连续两周小幅下降。橙色预警（警告级）：指标已明显异常，可能对运营或质量造成实质性损害，需责任部门介入分析并制定应对措施。如药耗占比大幅超出目标值。红色预警（危险级）：指标严重偏离，表明运营、质量或行为方面可能存在重大风险或违规，需立即启动应急响应。如低风险组死亡率骤升或疑似高编码病例比例异常偏高。

1.4 风险处置与反馈

一旦指标触发预设阈值，系统需通过企业微信、短信或内部OA系统，自动将报警信息推送至相关责任人。报警信息应包含指标详情、风险等级、可能原因及建议措施。要求责任主体在规定时限内反馈处理意见并记录改进结果，形成“监测-预警-处置-反馈”的数字化管理闭环，从而真正实现从被动响应到主动管理的转变（图1）。

图1 风险识别与预警机制构建

2 医院运营管理的动态调适策略体系

2.1 战略层调适

战略层调适是医院在价值医疗时代构建核心竞争力的顶层设计，旨在从宏观上引导全院资源向“提质、增效、控费”的战略目标协同配置，推动医院发展模式从规模扩张型向质量效益型转变。首要举措是病种结构优化。医院需由被动收治转向主动管理，基于DRG数据分析进行科学的“病种画像”。通过系统分析各病组的CMI、费用结构、盈亏情况和临床路径等，精准识别并聚焦于两类核心病种：一是“优势病种”，应重点投入资源，扩大收治规模；二是“战略病种”，关乎区域医疗中心定位或学科发展未来，需通过临床路径优化和成本控制逐步培育其竞争力。同时，对于低CMI、低权重且资源消耗不匹配的普通常见病，则应通过提升运营效率、日间手术等方式集约化管理，从而系统性优化收治结构。另一关键战略是成本管控前移。DRG的预付制特性要求成本控制必须从事后核算向事前预测、事中控制转变。参考N市CHS-DRG医保支付管理办法中“结余留用、超支不补”的原则，医院需建立基于DRG的预算管理与成本核算体系。这意味着预算编制不再仅基于历史支出，而是与预测的DRG服务量（总权重）和目标成本率紧密挂钩。财务、医保与临床科室需协同合作，将DRG支付标准分解为各科室、各病组的成本预算目标，并以此为导向，在诊疗活动发生前及进行中，对药品、耗材、检查等关键成本驱动因素进行精准管控，实现成本与临床决策的同步管理，从源头上确保诊疗活动在医保支付框架内具有可持续性。

2.2 战术层调适

战略层的方向确定后，需要通过战术层的快速响应与敏捷执行确保落地。战术层调适聚焦于科室与诊疗流程的优化，是将DRG管理目标转化为具体行动的关键环节，核心在于建立一套能够对前端预警做出快速、精准反应的运行机制。首要任务是推进临床路径优化与DRG支付标准深度融合。在保证医疗质量和安全的前提下，临床路径需明确规范药品、耗材、检查检验等核心资源的使用指征与选择次序，形成“标准诊疗”与“标准成本”相匹配的优化方案。通过将DRG组的支付额度转化为科室的目标成本，并分解至路径各节点，可有效引导医务人员提供更具成本效益的服务，从流程源头控制不合理费用，避免超支。与此同时，必须实施以价值医疗为导向的绩效分配改革，引导医务人员行为转变。

参考N市CHS-DRG付费绩效考核方案，绩效方案应建立以DRG关键指标为核心的考核体系：将CMI值和总权重反映的技术难度与产出效率、成本消耗体现的成本控制能力以及低风险组死亡率等质量安全指标同时纳入考核，并将考核结果与科室及个人的绩效分配直接挂钩，以此激励科室主动收治疑难重症，提升效率，并保障医疗安全，从而形成与DRG改革目标同向的行为激励。此外，需建立基于预警的病例级精细化管理机制。对系统提示的费用极高、极低或疑似违规的预警病例，应建立多部门联合的个案回溯分析制度。通过逐例审视诊疗全过程，分析超支或盈亏的具体原因，将分析结论转化为临床路径优化、成本管控和编码培训的具体改进措施，从而实现从单个病例的管理到整体系统流程的持续优化闭环，推动医疗服务质量与运营效率螺旋式上升。

2.3 执行层调适

执行层调适是确保“风险预警-动态调适”双路径管理模式得以顺畅运行的基石。其关键在于通过系统性培训提升人员能力，并通过信息技术固化管理流程，为全院运营转型提供坚实的底层支撑。首先，人员赋能是调适体系的核心。DRG改革成效最终取决于一线医务人员的理解、接纳与执行。必须开展体系化、持续性的能力建设，将DRG管理意识深度融入临床思维。培训内容应聚焦于实战应用：一是强化病案首页填写规范相关培训，使医师深刻理解“主要诊断”选择、并发症与合并症填报对分组与支付的重大影响，从源头保障数据质量；二是普及ICD编码基础规则，促进临床与编码人员有效沟通，减少因“医编不一致”导致的分组偏差；三是结合典型案例，剖析成本、医疗结果和诊疗决策的关联，引导医务人员在临床实践中主动权衡医疗价值与经济性，成为主动的成本管理者与价值创造者。其次，信息技术是调适体系的引擎。一是强化系统互联互通，打破“信息孤岛”。重点加强HIS、EMR系统与医保结算平台之间的深度对接，确保患者诊疗数据能够实时、准确、自动地转化为标准化的医保结算清单数据，并完成上传，满足DRG分组与结算的时效性要求。二是在现有系统中嵌入式集成DRG管理功能，将DRG管理要求无缝对接到每个业务流程节点，变被动填报为主动引导，从而将管理规则通过技术手段固化，全面提升运营管理的自动化与智能化水平。

3 实践与验证

3.1 N市DRG付费改革要点

作为国家DRG付费试点城市之一，N市构建了一套体系完整、机制严密的DRG付费政策框架。其改革要点集中体现在4个方面：其一，分组方案本地化。N市严格遵循国家CHS-DRG分组框架，并结合本地疾病谱与诊疗特点，制定了按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）。该方案对核心疾病诊断相关组（ADRG）进行细化，形成了覆盖26个主要诊断类别（MDC）、包含数百个DRG组的本地化分组器，并基于历史数据测算确定了各病组的相对权重（RW），作为付费的核心依据。其二，支付办法精细化。一是实行分类支付，将试点医疗机构分为A、B、C 3类，分类确定基础费率；二是建立特殊病例退出机制，对费用极高、极低及进入不稳定组的病例，按规定退出DRG支付，仍按项目付费结算，以应对临床不确定性；三是推行“结余留用、超支不补”的预算管理原则，激励医院主动控制成本。其三，结算规则结构化。N市通过政策制度明确了医保基金与医院之间的结算规则。其创新在于将DRG支付标准与参保患者实际发生的个人负担费用进行联动计算，精准确定“DRG结算基金”额度，确保在DRG付费模式下患者待遇与医保支付平稳衔接。其四，监管考核一体化。N市配套出台了详尽的监督管理办法与绩效考核方案，形成了监管与激励一体化的约束机制。通过建立涵盖数据质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量和费用控制等维度的指标体系，将考核结果与年度清算挂钩，有效防范了医疗行为异化，保障了改革在正确轨道上运行。

3.2 “风险预警-动态调适”双路径模式在N市实践中的体现

在风险预警路径上，N市构建了“数据监测-特殊病例识别-监管考核”多重防线。其一，特殊病例处理机制本身就是一种精准的风险预警与缓冲策略。政策明确指出，费用极高、费用极低及入组不稳定病例自动退出DRG支付，转而按项目付费结算。这实质上是对超高成本风险、潜在医疗不足风险及数据分组不确定性风险的制度化识别与响应，有效避免了因极端病例导致的医院巨额亏损或医疗质量下降，保障了改革平稳运行。其二，监管考核指标体系即是一套全面的风险预警清单。指标如低风险组死亡率、分解住院率、高编码嫌疑比例、数据上传准确率等，均为监测医疗质量、行为与数据风险提供了可量化的“警报器”，迫使医院必须建立内部预警机制以应对外部考核。

在动态调适路径上，N市引入经济激励和行为引导机制。最核心的是“结余留用、超支不补”的预算管理原则。这一机制将DRG支付标准的“固定收入”与医院实际成本的“变动支出”之间的差额转化为医院的损益，从而倒逼医院必须进行动态的成本调适，主动优化临床路径，管控药品耗材使用。同时，政策要求将DRG绩效考核结果与医保费用结算挂钩，推动了医院内部绩效分配制度的动态调适。医院必须改革内部绩效考核，将CMI、成本控制、医疗质量等核心指标与科室、个人的收入关联，从而引导医务人员行为从“多开药、多检查”向“提效率、优质量”动态转变。

3.3 成效与挑战

在初步成效方面，该模式在以下方面发挥作用：第一，在医疗费用控制上，通过DRG预付总额约束与医院内部成本调适，减缓了医疗费用不合理增长的势头，促进医保基金运行更可持续。第二，在医疗效率提升上，时间消耗指数、平均住院日等效率指标得到优化，资源利用效率进一步提高。第三，在医疗行为规范上，基于大数据监测的监管考核体系，对分解住院、诊断高编码等行为形成了有效遏制，促进了诊疗服务回归临床规范。然而，该模式的全面落地仍面临一定挑战：一是数据质量缺陷导致预警失真与支付偏差；二是信息系统改造任务艰巨，需投入大量资金与技术力量；三是医务人员认知与适应是关键难点，需经历较长的培训与磨合过程；四是权重与费率设定的科学性、特殊病例处理的公平性以及绩效考核的合理性等，尚需在实践中持续动态调整与完善。

4 建议与展望

为推动该模式的广泛应用与持续优化，提出以下建议：对医院而言，应转变观念，将DRG付费视为倒逼内部管理变革、实现精细化运营的重要契机。重点在于构建基于DRG的院内绩效评价体系、成本核算体系和临床路径体系，激发全员参与运营管理的动力。对医保部门而言，建议持续完善政策设计。一方面，建立更科学的权重费率动态调整机制，定期更新优化，及时回应医疗技术进步与成本变化。另一方面，建立健全公开透明的协商谈判机制，听取医疗机构和专家意见，增强政策的合理性与可执行性，共同构建医院、医保和患者三方共赢的可持续发展格局。

“风险预警-动态调适”双路径模型的核心在于构建一个数据驱动的智能管理闭环，符合现代医院运营管理的发展方向。展望未来，该模式的应用将不再局限于DRG付费，可扩展至医院全面运营管理领域，成为推动医院高质量发展的重要引擎。随着医疗大数据和人工智能技术的发展，预警将更加精准前瞻，调适将更加智能自动，最终推动医院运营管理从“信息化”走向“智能化”，实现资源配置、服务流程与成本效益的深度优化。

来源：《中国医院》杂志社2026年2月刊

作者：翁明君

作者单位：福建省建瓯市立医院

（参考文献略）