魏素珍：一个基层信息人的软件开发实践

　　笔者在医疗领域参与IT系统平台建设工作多年，见证了医院信息系统架构的演化变迁过程。医院IT架构是一个随着业务的变化不断发展进化的过程，每种架构在当时的阶段都非常好地支撑了业务模式。信息化技术刚开始应用到业务，可能使用一个单机软件就可以搞定一个信息系统。随着技术的发展和越来越复杂的业务需求，软件架构变得越来越复杂，系统越来越庞大，设计并驾驭如此复杂的软件系统，考验着医疗信息人的综合能力。

　　笔者根据自己的实践做了一些工作梳理和总结，希望给读者提供一些参考，进行有效决策，来解决系统熵增带来的压力。

自主开发病历模板

　　病历是患者病情诊断和处理方法的记录，是医护人员进行医疗活动的信息传递媒介和执行依据，是临床教学和科研的主要信息源。根据《病历书写基本规范》，我们收集在用的医疗业务表单，分析医疗业务活动的记录内容，通过对这些表单的分析和信息抽取，结合电子病历数据结构与电子病历临床文档信息模型，实现结构化病历制作。制定临床文档模型目的, 为电子病历中不同来源和用途的业务活动记录（即临床文档），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，实现临床文档结构化表达和数据元的科学归档，生成各类实际应用的结构化、标准化医疗病历，以保证电子病历数据采集和交换的一致性，实现基于CDA文档标准的XML样式存储。

　　以门（急）诊病历为例，基于《病历书写基本规范》活动记录进行重构，生成信息模型。

　　通过模型，建立病历模板。同时配合质控部门建立病历质量评估规则，如门诊病历记录完整性：一般项目内容，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、病案号(ID号），不准缺失。

　　我院医疗服务中与电子病历相关的业务活动记录共75项，自主开发病历模板300多个。

　　有读者朋友可能不理解，为什么不直接采用厂商的病历模板，非要自己做开发或者重新学习？笔者认为从灰盒子视角分析，门诊病历场景的分析，其业务需求是医务人员对门诊患者诊疗活动的记录。质量属性，如病历记录时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。当我们对问题域进行分析、整理和抽象的时候，才能清晰地梳理出流程，从而更好的分析需求，同时也有助于提高我们对行业的认知。

统一的技术专业术语

　　在医疗项目中，不同厂家技术团队中人员的认知和表达的差异化问题，往往比想象的严重得多，对某个要素，团队有自己的上下文理解，内部习以为常的名词称谓，形成了他们心中的事实标准。多团队协同工作时，相互间理解不一致，对于问题空间和逻辑表达方式没有形成共同的心智模型，造成项目间的工作讨论会效率极低。

　　某互联网医院项目是依托微信公众平搭建的在线医疗信息服务综合系统。通过对接医院门诊医生工作站、住院医生工作站、医院数据中心等多个业务系统获取患者就诊业务信息，在移动端基于互联网技术对患者就诊数据汇总展示，并为患者提供覆盖从门诊到住院等多场景全流程的精准实时服务，方便患者就医，改善就医体验。

　　在项目运行过程中，要打印一个日志，互联网医院团队称其为框架日志，电子病历团队称其为业务排查日志，PACS团队称其为系统日志，电子票据团队称其为接口日志，后面还有应用日志、控制台日志……。笔者在项目推进中，统一定义相关要素的概念，一个团队一个语言，并划分了清晰的边界，提高沟通协作效率。参考模板如下

表 XX业务系统词汇表

坚守文档底线

　　敏捷开发时代到来之后，一切更加透明，压缩了瀑布式建设模式中大量文档，但是，敏捷绝对不是不规范、作坊式编程的挡箭牌。精简系统级文档，需要设定文档底线，技术文档体系一般遵循CMMI。

　　在文档体系中，找出不可裁剪的部分作为底线，就笔者实践来看，底线文档必须包括数据文档和接口文档，这两类文档的质量是不可降级的。

　　1.承载系统数据库设计和数据结构的文档

　　此文档是需求分析和系统设计后的最终结果体现，属于系统最重要的交付资产，数据文档要反映核心数据库的E-R关系，详细列出每个表名、字段名、字段类型、取值，及主键、索引、序列，还要详细列出元数据和数据字典的信息。

　　2.接口文档

　　接口文档是系统间的逻辑边界，设计不佳导致的再修改，会导致多方的级联改造工作。接口文档既然是契约，就意味着是一份责任认定书，双方对接联调、处理生产故障时，问题出在谁身上，责任焦点就在于：报文是否按照接口文档准确发送？因此对出具接口文档的责任性，以及关于接口变更的沟通工作，相关对接方应足够重视，做好纪要和确认。接口文档需要阐明编码格式、报文头和报文体的信息结构，详细列出每个接口的输入参数、输出参数，必须高水平、严格地定义响应码，同时给出当前报文示例并附带上示例参考程序。

　　笔者的管理实践是制定模板，若没有清晰正确的术语定义，各标题颗粒度设置不合适，字体和段落设置不一致，以及存在的明显语法错误，这些常见的问题，都纳入文档底线管理，甚至是项目绩效考核。

　　在工作中，很多开发同学最痛苦的事情就是写文档，他们对于写文档有一种强烈的抵触情绪。其实原因很简单，打开Word就不知道应该写什么、怎么写，不知道怎么把一件抽象的事情描述清楚，不知道怎么把自己的想法变成文字，不知道以什么样的形式能让别人理解自己的想法。

　　笔者建议可以尝试自己画一画原型、写一写设计文档、整理需求分析，只有真正动手了才能体会出这项工作的特点是什么、难点是什么、自己还欠缺什么。有时认为自己已经想得很清楚了，当真的要落实到文档上时，才发现有那么多的问题。写文档的过程就是把思想具体化的过程。

　　限于篇幅的原因，笔者将在后续文章介绍在HIS开发建设过程中，如何制定统一接口规范与设计约束、如何统一全局响应码、如何聚焦系统边界等内容，敬请期待。

　　作者简介

　　魏素珍，乐清市第二人民医院信息科主任，带领团队开发本院HIS系统、互联网医院等平台建设，通过电子病历应用水平四级评级，带领团队自主研发完成医共体信息平台系统，实现区域平台内10家卫生院的信息互联互通，完成业务协同，所在团队获得温州市医学会优秀团队奖。