以高水平互联网医院建设实现医院高质量医疗服务策略研究

　　高质量医疗服务不仅是医院发展过程中一项重点建设内容，也是患者能够安全、满意就医的重要保障。2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出了“提高服务质量，改善服务体验，推进服务优质化”要求。近年来，在国家相关政策的大力支持和防控新冠病毒疫情的实际需求下，互联网医院作为我国医疗卫生服务体系中的医疗新模式得到了蓬勃发展，能够打破空间和时间的限制让患者得到更加便利、优质的医疗服务。然而，目前我国互联网医院建设的相关法律法规、监管措施还尚未健全，导致互联网医院的服务质量参差不齐。

　　1 医疗服务质量概述

　　1.1 医疗服务质量定义

　　1988年，有学者对医疗服务质量的定义展开了研究，认为医疗服务质量是使用合理的方法(通过医疗服务的各个方面)来实现患者期望的目标(恢复健康)的能力。WHO对医疗服务质量定义是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力综合。2016年，国家卫生健康委员会发布的《医疗质量管理办法》中阐明了医疗服务质量的定义并一直沿用至今。医疗服务质量是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

　　1.2 医疗服务特性

　　1.2.1 有效性。医疗服务的有效性主要体现在两个部分。第一部分指医疗服务应当首先遵守国家医疗法律法规和医疗机构的规章制度，还应遵循当前医疗服务行业的医疗操作流程，是否按照操作流程严格执行，这些都被称为医疗服务工作的符合程度；另一部分更强调医疗服务的效果，与接受医疗服务前患者的健康水平相比，接受医疗服务后患者的病痛是否真正得到减轻，心理状况是否真正恢复至健康水准，是否真正脱离了生命危险等情况。只有这两部分同时得到满足后，才能确保有效性达成。

　　1.2.2 安全性。医疗服务的安全性要求医疗机构中的医护人员为患者提供的医疗服务不能存在任何失误。医护人员任何医疗行为稍不注意都可能会威胁到患者的生命安全，必须要做到既有精湛的医学技能，还拥有优秀的素质来应变突如其来的医疗风险。近年来，对患者医疗数据隐私的保护得到社会的重点关注。医疗数据不仅仅涵盖患者目前的健康情况和过往的医疗行为等信息，还包括患者的个人信息、整个行业的发展状况，甚至涉及到国家整体安全。在医疗服务过程中，患者有权利要求医疗机构以及参与诊治的医护人员保护好患者的个人隐私不被泄露。

　　1.2.3 及时性。医疗服务相比于其他服务行业对及时性的要求更高。医疗服务的及时性指的是当患者向医疗机构寻求医疗服务时，医护人员应该在遵循医院规章制度以及现实客观条件的前提下，利用最短的时间为患者提供安全和有效的医疗服务。患者一般都是身体处在非常痛苦的非健康情况下才前往医疗机构寻求医疗服务，此刻患者最大的期望就是能通过医疗服务来缓解和恢复自身的心理或者生理方面的健康。

　　1.2.4 经济性。患者能够花费在医疗服务上的金钱是有限的，因突发病症而产生的费用常常使患者承受巨大的经济压力。从经济学的视角来评价最佳的医疗服务就是能够利用有限的医疗资源和最少的经济开支实现疾病治疗的目的。这就要求医护人员在提供医疗服务时，应该考虑到患者经济投入的有限性，尽量减少医疗服务环节中一些不必要的开支，使患者花费最少的金钱得到最大的健康改善。

　　1.2.5 便捷性。医疗服务便捷性更多强调的是服务空间和时间上安排是否得当，在医疗服务过程中患者是否感受到困难。任何医疗机构都不因忘记以患者为中心的服务理念，大到医疗机构整体科室布局，小到患者的日常生活，都应该做到全方位的考虑。

　　1.3 医疗服务质量评价方法

　　从众多研究文献中不难发现，学术界对服务质量的定义主要围绕两个不同视角：一是被服务者期望与感知视角；二是服务质量构成要素视角。服务质量和安全是医疗机构的生命线，又以服务质量最为关键。在质量评价方面，国内外形成了几个较有影响力的评价模型，在医疗服务质量评价方面得到广泛应用。

　　SERVQUAL模型在1985年率先提出，其理论依据是全面质量管理在服务行业提出的一种服务质量评价体系，核心是“服务质量差距模型”。后期经过不断滚动优化，形成了5个维度，通过不同维度的服务指标对服务质量进行评价。有学者借鉴“双因素理论”，从而提出了KANO模型，首次将不满意和满意标准引入了质量管理的领域，建立了被服务者满意度与服务质量的双维认知。IOM模型是由美国医学研究所于2001年3月提出的医疗质量管理模型，模型包括了安全性、及时性、公平性、有效性、高效性和患者中心性在内的6个医疗服务质量评价维度。模型建立的根本目的是想要医疗机构在进行医疗服务的同时涵盖上述6个维度，实现减少医疗事故、改善医疗服务质量和满足患者诊疗期望的目的。

　　1.4 互联网医院医疗服务质量评价要素

　　与传统就医模式下在实体医疗机构面对面接受医疗服务相比，互联网医院打破了传统医疗服务的时空限制，解决了患者前往实体医疗机构的相关成本，医生也可以在工作之余充分运用自己的闲暇时间。同时，对于偏远地区的患者来说，互联网医院的出现无疑为患者提供了一个重要的医疗资源获取渠道。互联网医院作为一种新兴的医疗服务模式，尽管在资源配置、服务效率和医疗模式创新等方面具有显著优势，但其发展仍面临一些挑战和不足，特别是在服务质量方面。为了全面评价互联网医院的服务质量，学者通常会将功能质量和技术质量结合起来，形成一个综合的评价体系。这个体系不仅关注单个服务环节的质量，而且关注整个服务流程的连贯性和协调性，以及服务对患者整个健康生命周期的影响。吴烨等以安徽省首批挂牌的5家互联网医院为研究对象，依据SERVQUAL模型建立互联网医院医疗服务质量评价体系，以提高相关人员和患者的实际感知度来提高医疗服务质量。李培艺等基于冰山模型构建互联网医院医师胜任力评价指标体系，以期从医师自身素养的角度提升互联网医院的医疗服务质量。

　　2 互联网医院建设现状

　　根据中国互联网络信息中心发布的第52次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，自互联网医院建设试点工作展开以来，截至2023年6月，我国互联网医院规模已超过3000家，并且仍在持续增长中。北京、上海等超大城市在互联网医院建设方面处于国内领先水平，经过多年发展我国其他城市的互联网医院建设也都取得了不错的成果。重庆市建设了75家互联网医院，运营模式具有多样化的特点，服务范围涵盖了在线问诊、线上药事服务、慢性病管理等业务，但存在缺少专人负责互联网医院运行、老年患者操作困难等问题。天津市互联网医院的建设主体以实体医疗机构或者实体医疗机构与第三方合作为主，但不同互联网医院的运行效果存在差距，呈现两极分化的特点。绍兴第二医院医共体总院通过与第三方互联网医疗公司合作的形式共同建立了诊后疾病管理中心，组建专业的个案管理团队为患者提供健康教育、用药指导和心理辅导等诊后精细化管理。浙江省肿瘤医院构建了基于患者为中心的“互联网+”肿瘤全病程管理模式，通过提供直播服务，深度链接患者，降低综合就医成本，打造“线上+线下”的医疗健康服务新闭环。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院互联网医院自建成后到运营的前三年时间里，互联网医疗数据始终领先于上海市各类医院，实现了就诊服务全流程移动化的健康发展，为患者提供了更加便捷、高效、安全的医疗服务。广东省第二人民医院通过实施省、县、镇、村四级互联网医疗服务一体化医联体模式，有效地推动了医疗资源的下沉和均衡分配，这对于提升基层医疗服务能力、解决边远地区群众就医难题具有重要意义。

　　3 存在的问题及原因

　　3.1 存在问题

　　3.1.1 不同互联网医院医疗服务质量存在差距。上海市质量协会用户评价中心运用SERVQUAL模型对上海市互联网医院应用现状进行了调查，结果显示上海市不同互联网医院之间的医疗服务质量参差不齐。其中三级医疗机构的服务质量指数为89.9(满分为100)，略高于上海市88.9的总体平均水平，其他级别的医疗机构和第三方互联网医疗服务平台质量指数明显低于三级医疗机构，分别为86.9和74.4。

　　3.1.2 互联网医院服务功能有待完善。目前互联网医院医疗服务大多只停留在周边业务，多以在线咨询、健康管理及药事服务等为主，无法形成完整的医疗服务闭环，收支难以维持长期运营。大部分网络预约通道和互联网医院并没有进行适老化改造，更有甚者只使用老人机或家用电话，根本无法使用网络通道，对老年人等特殊人群适切性不足。在互联网医院药事服务方面，由于基层医疗机构药品种类不足成为线上线下整合型药事服务模式的主要限制，两者很难实现用药全面衔接。

　　应急状态下互联网医院的服务功能也有待完善。以药物配送为例，平时状态下我国药物配送体系十分完善，基本能够满足人们的网络购药需求。但在新冠病毒疫情期间，医药配送体系受到了很大影响，使得人们的购药变得十分困难。在特殊情况下药物如何快速送达患者手上是互联网医院在应急状态下功能发挥至关重要的一点。

　　3.1.3 部分互联网医院运行机制有待进一步提升。在候诊时间与医生回复速度方面存在不少问题。例如由于线上就诊并无排班，多为医生利用碎片化时间在平台上接诊，有时忙于接诊线下患者，无暇顾及线上回复效率，在长时间未回复线上患者的情况下，系统会将医生“自动下线”，导致医患双方失联，患者就诊体验不完整。此外，在医生的收益分配、医生端接诊系统便捷性上都存在一些实际问题。医院间信息互联互通存在困难，“信息孤岛”问题严重，有少数医院形成的互联网医联体或医共体，在该类互联网医院的联合体内信息沟通会较为流畅，但也仍不能做到完全的数据对接。患者的检验检查结果和影像资料只能在该诊疗系统内共享，无法跨平台流转。在信息无法共享的情况下，即使各家互联网医院都实现较高程度的数字化，信息壁垒也将一直存在，这也影响了互联网医院服务的质量。

　　3.1.4 部分互联网医院用户服务满意度较低。例如：上海市某医院的互联网医院运营情况良好，但是因线上退费流程繁琐、人员配备不足无法及时回复患者消息、缺乏个性化服务等原因，大大降低了患者使用互联网医院医疗服务的满意度。有关研究显示，患者对服务评价反馈功能的满意度偏低由于在线诊疗区别于实体医疗机构的诊间医疗行为，线上服务的“模块化”会使医患沟通受到局限，其隐蔽性和私密性又导致院内监管存在一定困难，当患者对诊疗过程存在疑问或质疑时，容易出现“投诉无门”现象。

　　3.2 原因分析

　　3.2.1 高等级医院存在虹吸现象。每家医院都是拥有独立法人的机构，为了使自身利益最大化，即便各家医院组成了医联体也会出现背离合作的现象。在实体医疗机构中，高等级的医院具有优质且集中的医疗资源，在优秀医师及知名专家的配备方面具有明显优势，在人员配置、岗位设置、规范化管理、信息化建设上有成熟经验，互联网医院医疗质量也较高。因此相对于低等级的医院，高等级医院建设的互联网医院能够给患者带来更好的线上诊疗体验。

　　3.2.2 线上诊疗形式具有局限性。目前互联网医院的问诊方式主要依靠图文和视频结合，诊断治疗等一体化就医过程难以通过互联网实现。此外，部分常见的外伤类疾病凭借目前的互联网技术不足以实现在线诊断，如创伤性脊髓损伤、胸痛和麻木、撕裂伤等，必须通过线下的问诊、体格检查和辅助检查，患者必须前往实体医疗机构就诊。并且，目前省市级医院的电子健康档案未能与基层医疗机构的医疗服务信息互联互通互享，线上与线下信息技术还未实现良好对接，这样限制了互联网医院功能的发挥，对互联网医院的应用造成掣肘。

　　3.2.3 缺乏专门人员负责互联网医院运行。在对互联网医院相关工作人员的访谈中发现，某公立医院的互联网医院平台建立了在线满意度评价、患者问题反馈的功能，但是由于该服务模块没有专门的工作人员负责，存在管理松散、长时间不予回复现象，也出现过在互联网医院就诊并反馈过问题的患者因长时间未得到平台内的回复，转而通过电话、电子邮件等方式，向医院的职能部门进行催促。说明互联网医院平台患者问题反馈流程不畅，与线下门诊责任明晰、制度完善的医患沟通规范化流程存在较大差距。

　　4 策略建议

　　4.1 以政府为主导推动互联网医院高质量发展

　　依据互联网医院发展的需求修正《执业医师法》，从政策法律层面保证互联网医院服务达到“有序化、可监管、可追责”标准，严格要求执业医师线上执业范围。推进互联网医院医师多点执业制度延伸，同时要保障医师的合法性及合法权益。完善《医疗机构管理条例》，明确互联网医院运营服务模式。建立互联网医院行业标准，协助互联网医院科学健康地发展。加强政府主管部门监管力度，卫生行政部门加强对执业医师注册和服务质量的监管。网络行政部门加强对互联网医院平台审批和运营服务监管，对互联网医院医师诊疗过程中形成的电子处方、电子病历进行严格监管，确保诊疗记录有据可查。同时政府应大力发展互联网医院诚信服务建设，搭建互联网医院平台认证机制，避免非法医疗渗入。深化互联网医院诊疗服务与医疗保险报销相融合。将就医者通过互联网医院诊疗过程中产生各项费用合理地纳入医保报销范围，简化医保报销流程。理清医院、医务人员及互联网医院平台的各方职责，保证就医支付报销流程畅通无阻。

　　4.2 强化对互联网医院线上诊疗行为监管

　　互联网医院诊疗准入科目要加强监管。根据《互联网医院管理办法(试行)》(2018)规定，互联网医院临床科室的设置须与其所依托的实体医院中相应科室一致，但在互联网医院医师实际接诊过程中仍存在线上执业范围与线下执业类别不一致的情况。另外，在精神、肿瘤等特殊诊疗科目的诊疗过程中，问诊的医师是否具备第一类精神药品和麻醉药品处方权也应列为互联网医院业内重点监管项目。加强监管互联网医务人员从业资格。建议出台统一规定采取执业医师官方注册入口进行查询确认，实现数据实时对接。杜绝使用虚假、过期、注销的医师资格证书认证资格，此外还应避免顶替他人行医的不良行为发生。加强互联网医院就医信息的保密性管理，以制度约束行为，将信息保密列入互联网医院考核机制，卫生事业管理单位监督执行，并制定相应的行政处罚条例以禁止买卖信息行为。

　　4.3 坚持以患者为中心建设互联网医院

　　建设高水平互联网医院的关键在于对服务质量的持续提升和优化，以确立其在医疗行业中的独特定位。以改善患者就医体验为核心目标，确保服务设计和实施均以患者满意度为出发点。构建一个全面的服务质量管理体系，确保服务流程的每个环节都能达到高标准。如简化挂号预约流程，减少患者等待时间；通过远程医疗服务，提高诊疗效率和可及性；实现便捷化的处方开具和支付流程；建立高效的药品供应链，确保患者能够及时获取所需药品。促进互联网医院与患者建立长期沟通交流渠道。医疗的目的不仅是治病，更重要的是防病，医院应根据患者病情发展情况与患者建立长期的交流，以保证患者健康的恢复以及防止患者病情的反复。

　　4.4 优化互联网医院诊疗机制

　　“三长一短”现象(即挂号时间长、交费时间长、取药时间长、看病时间短)是传统医院就医过程中的一个突出问题，它影响了患者就医体验和医疗服务的效率，而互联网医院的出现是能够有效解决上述问题的重要手段。互联网医院在医师筛选中尽量聘用一些经验丰富、技术水平高的人员，因为线上诊断更多的是通过“问”，通过语言表述的形式诊断病情。如果缺乏行医经验，不仅影响问诊效率，而且很可能出现误诊。适当增加在线医师数量，就医者和医师的数量决定诊疗的供求关系，一旦就医者多医师少，这必然造成就医者等候时间长，医师超负荷问诊等一系列问题，直接或间接地影响着诊疗效率。互联网医院在进行实体医院转诊应具备及时性与积极性。线上诊疗过程中如果医师发现就医者有必要进行线下治疗，必须实现线下治疗的无缝衔接，避免再次挂号问诊。线上线下诊疗的对接是互联网医院服务的一项重要体现。互联网医院不同科室转诊、不同医院级别转诊要实现及时衔接。对于多种疾病就医者、超出医师执业范围疾病就医者要有应急转诊措施，不能依靠就医者再选择医师，而应由平台服务给出专业导诊意见或者直接提供转诊过程服务。

　　来源：《中国医院》杂志2024年第7期

　　作者：张世翔、黄天翔、冯瀛尹

　　单位：上海健康医学院、上海中医药大学

　　(参考文献略)