北京协和医院：互联网线上诊疗的患者服务和闭环管理新模式

2020年2月3日，国家卫生健康委办公厅发布《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》。2月6日，国家卫生健康委再次发布《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》，再度强调要充分发挥互联网诊疗咨询服务在疫情防控中的作用，科学组织互联网诊疗咨询服务工作，有效开展互联网诊疗咨询服务工作，切实做好互联网诊疗咨询服务的实时监管工作。

今年的新冠疫情促使患者转变医疗就医习惯，越来越多的人在尝试互联网+医疗的线上医疗咨询模式，北京协和医院线上咨询服务于2月10日应运而生。截至10月31日，我院807名医务人员（医生、护士、药师）完成了130770例线上咨询。

随着疫情的发展，互联网医疗服务广度不断延伸，以线上咨询为基础，服务内容进一步丰富，服务模式进一步升级。遵循线上线下一体化建设协同服务的原则，2020年5月21日，我院作为首批互联网诊疗试点单位，正式开展线上诊疗服务，将线下的慢病患者逐步转移到线上诊疗，改善患者就医体验。

根据北京市互联网诊疗的要求，线上诊疗服务于病情稳定的慢病复诊患者，因此为规范诊疗活动，保障医疗质量和患者安全，结合实际情况，我院管理部门明确诊疗服务的患者范围是在6个月内在本科室线下就诊过的6岁以上的慢病患者。对于本科室的界定，信息系统在设计时将同一科室的多种服务门诊都纳入范围，包含了我院东西院的普通门诊、特需门诊和国际部。

在我院远程医疗中心、信息中心、门诊部、医务处、医保办、病案室、药剂科等多科室通力合作下，从医疗安全、网络安全、医患双方使用便利性等多方面考虑，顶层设计时就明确了线上诊疗服务的全闭环一体化管理模式，实现医生端和患者端的全闭环一体化管理，满足北京市互联网诊疗的评审要求。

（1）医院端一体化闭环管理模式：

在硬件方案设计上，遵循一体化的建设思路，尽可能减少硬件配置，简化线上诊疗对诊室环境的影响。在具体实践中，选取PC版一体化方案，给诊室配备智能语音摄像头和音响，进行网络改造，通过一台PC机即可实现医生与患者沟通、诊疗的全流程。

在软件方案设计上，将医患沟通通讯模块嵌入HIS医生站，医生只需登录HIS医生站，一键打开线上诊疗通讯功能，实现一边与患者视频沟通，一边使用线下HIS系统进行下诊断开医嘱、查看患者历次就诊记录、历史报告等功能。在软件功能设计方面，具备以下功能亮点：

1）医师接诊模式创新

现阶段我院的线上诊疗限制了是本科室的复诊患者，但实际诊疗中，有诸多情况需要退诊，如患者的病情复杂，不适合线上诊疗的情况，或者非接诊医生本专业的病情。线上诊疗的医患双方由于不在同一空间，可能存在医生接诊时无法联系到患者的情况等等，基于以上诸多原因，因此系统开发了诊前、诊后退诊功能，医生选择相应的退诊原因，或者填写退诊原因后即可退号退费。

2）线上处方审核闭环管理

线上诊疗医生开具的医嘱须经药师审核并且电子签名通过后才生效，因此我院开发了医生与药师的处方审核沟通界面，医生开完医嘱完成接诊后，药师可在处方审核界面进行审核，审核不通过的处方药师可在系统中填写反馈记录，医生界面则立刻弹出消息提醒，告知医生处方不合格原因，医生根据实际情况进行处方修改后或者填写申诉理由后，再次提交审核，直至药师审核通过，患者方可缴费取药。

3）电子签名一键操作

根据北京市互联网诊疗的要求，线上电子处方必须经过医师电子签名，而我院自2018年7月已实现门诊电子病历的电子签名，医生可通过USBKey、手机端数字签名、人脸识别进行电子病历签名，为了不增加医生操作步骤，因此系统将医生的处方签名设计在完成接诊的步骤，医生点击完成接诊时系统自动调取医生的电子签名，实现医生端无感操作。

4）线上线下灵活预约

我院开通线上诊疗以来，一方面要服务于自主挂号的慢病复诊患者，另一方面，也给医生提供自主预约功能，患者在线下就诊时，医生根据患者病情可为复诊患者灵活预约线上诊疗号源，患者在线上就诊时，医生根据患者病情情况，也可为患者预约线下门诊号源，真正做到按病情、按需分配资源，提高了医院资源利用率，方便患者。

5）诊后医疗服务延伸

提供患者“召回”功能，实现了在医患双方诊疗过程结束后，特殊情况下医生需要再次联系患者，系统提供召回功能，医生再次与患者建立联系，进行沟通，包括赠送患者沟通次数、发起视频、语音。

（2）患者端闭环管理模式：

患者端功能在我院官方手机APP上实现，在现有APP基础上开发线上诊疗模块，实现APP端线上诊疗患者挂号(预约取号)、报到、就诊沟通、缴费、药品配送、处方指导的闭环管理模式。具体实现模式如下：

1）挂号准入制

根据北京市互联网诊疗的要求，线上诊疗服务于病情稳定的慢病复诊患者，因此在流程设计时，将政策落实于系统，系统自动对准入患者范围进行控制，进入线上诊疗挂号，首先要选择就诊患者，系统精准匹配患者有权限挂号的科室名单，只有符合复诊要求的患者才能完成线上诊疗挂号。同时，考虑到患者使用体验，对于不满足复诊条件的患者，使用线上诊疗挂号时，系统温馨提示患者无法挂号的原因，展示线上诊疗出诊排班查询功能，便于患者了解我院线上诊疗出诊情况。

2）信息在线补全

根据北京卫生健康委互联网诊疗数据上传的要求，所有互联网诊疗患者必须上传地址信息，但实际上，不少老患者地址信息不全，疫情期间，为了方便此部分患者就诊，系统设计时增加地址信息在线补录功能，患者挂号时系统自动判断患者的地址信息，如信息不全，提示并引导患者在线补录地址信息，补录成功后方可挂号。

3）分时段报到候诊

我院线下就诊采取了分时段就诊报到模式，此功能的作用一是医生能实时掌握当前患者候诊情况，便于医生呼叫患者，减少医生空等候时间，节约医患双方的时间，作用二是养成患者按时就医习惯，报到机制与分时段机制相结合，提醒患者按照分时段信息就诊报到，遵循线上线下统一管理的原则，线上诊疗也运用此模式，规范患者就医流程，同时给管理部门对于流量管控提供支持。

4）在线自助缴费

医生完成接诊，患者下一步操作就是缴费，患者在APP缴费时，系统会根据患者身份自动匹配适用的缴费取药方式，方便患者进行在线缴费。由于北京电子医保卡系统还未实现，目前，北京医保患者可选择线下缴费，或者处方医保外购，在院外药房缴费，非北京医保患者可在线自助缴费。

5）药品物流配送

我院药品配送功能于9月24日正式开通，上线初期先以常温药配送为主，液体及需要冷链运送的药品暂不可配送，当前已开通的药品配送品种已达到811种，后期将逐步推出更多品种配送。

患者端APP与物流系统打通，患者选择药品配送后，填写收货人地址信息，由于药品是特殊物品，确保收件人信息准确尤为重要，因此系统在设计时增加了收件人手机短信验证环节，需通过短信验证后方可添加收件人信息。非医保患者选择药品配送并缴费后，系统根据物流公司反馈取件码，患者可在手机APP实时查看物流详细信息，凭取件码取药品。

6）处方用药指导

用药指导功能对于线上诊疗患者来说十分必要，在线下就诊后到药房取药，患者如对药品的使用方式有疑问，可以问线下的药师，或者医生，但是对于线上诊疗的患者，收到药品后如有疑问无人可咨询，因此系统开发了用药指导功能，此功能数据字典由药剂科维护，根据药品的特性，提示患者用药安全的指导意见，患者可在手机APP处方查询中进行查询，同时结合我院线上咨询中的药师咨询功能，处方查询的界面增加了药师咨询跳转链接，方便患者随时咨询。

截至10月31日，我院线上咨询上线261天，已开展48个线上咨询科室，一共792名医生，已服务咨询患者130770人次，其中发热咨询6625人次，专科咨询124145人次。

截至10月31日，我院线上诊疗上线164天，已开展22个线上诊疗科室，一共195名医生，已服务9213名患者。其中值得注意的是，我院临床营养科自8月份上线以来，已经将线下的PICC导管门诊的患者全部转移到线上诊疗门诊，完全取消了线下门诊单元。

药品配送功能自9月24日上线以来，已完成317次配送，其中皮肤科配送数量占比59%，这与皮肤科线上诊疗慢性开药患者数量多有关。

各省份药品配送数据如下图，由图中可见，河北省药品配送量位居第一。

互联网诊疗是医疗水平、信息技术水平、管理水平多重结合下的产物，真正地改善了患者就医体验，改变了医生出诊模式，转变了医患沟通模式，互联网诊疗助推了线下医疗流程的优化进度，进一步整合线上线下医疗资源，实现资源利用最大化，对医疗管理者、信息技术管理者提出了更多考验。下一步，我们将在医保在线结算、电子发票功能和移动端诊疗方面进行更多探索。

医保在线结算：目前只有非医保患者能够在线上诊疗完成完整的就医流程，随着今年电子医保卡的实现，下一步我们将实现医保患者在线实时缴费视为重点工程，希望此功能实现后，广大北京医保患者就医更加便捷。

电子发票功能：我院外地患者居多，随着线上诊疗覆盖的服务内容越来越多，患者线上就诊后对于报销发票的需求越来越大，因此尽快推进电子发票功能可以解决线上诊疗患者来院取发票的问题。

实现移动端诊疗：目前医生在诊室环境依托PC机进行互联网诊疗，未来我院计划开发移动端诊疗功能，进一步便利医生、节约线下诊室资源，打造智能手机+互联网+诊疗的就医模式，改善患者就医体验。