乐山市人民医院:智能病案无纸化助力医院内部感染防控

作者:乐山市人民医院 发布时间:2020-11-04
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CHIMA 2020医院新兴技术创新应用优秀案例征集自启动以来,获得了业内各方的积极响应。CHIMA将陆续刊登参评案例,展示医疗信息技术科技创新应用成果。案例征集截止日期为11月5日,欢迎大家踊跃投稿。



01
项目简介



2020年伊始,一场突如其来的新冠肺炎疫情席卷了全国,我院作为乐山地区新冠肺炎疫情定点收治医院,是乐山抗击新冠肺炎疫情的前沿阵地。临床医护人员迎难而上、冲锋在前,为嘉州百姓筑起坚实的安全防线。网络管理科作为医院的一份子,虽不是抗击疫情一线人员,但面对疫情,同样积极投入到这场抗击疫情的战斗中,协助一线医护人员开展疫情防控工作,充分发挥医院信息化建设对临床部门的辅助、支撑作用,全力以赴为疫情防控提供信息技术保障。


“疫情就是命令,防控就是责任”。网络管理科闻令而动,深入一线科室、部门收集需求,联合研判,全力以赴为一线提供信息技术支撑。时值疫情爆发初期,临床一线已产生部分确诊和疑似患者的纸质病历,确诊和疑似新冠肺炎患者病历是新冠肺炎诊疗防控过程中十分难得的珍贵资料,也是诊疗救治、疫情防控的重要依据,又是国家的宝贵财富,是探索传染病防治规律的基础性资料。同时恰逢病案管理科计划对回收病历进行全面消毒。


基于此,网络管理科同医务科、病案管理科、信息系统服务商等充分沟通后,提出在我院启用智能病案无纸化管理,以应对特殊时期纸质病历的管理给医院疫情防控带来的重重挑战。“病案无纸化”,顾名思义,临床一线不再打印纸质病历用于病案存档,同时病案管理科也无需再对回收的病历进行全面消杀。病历资料详实的记录了患者从入院到出院的整个医疗活动全过程,又是医疗纠纷事故鉴定和技术鉴定的主要依据。因此要求其必须客观、真实、准确、及时以及完整和规范,同时还要保障具备相应的法律效力。以上对医院信息化建设的基础就提出了相当严格的要求,所幸我院信息化经过多年发展,业务系统建设方面现已完成HIS系统、LIS系统、PACS系统、电子病历系统、手术麻醉系统、移动医护系统、CA电子签名系统等基础业务系统。方案敲定后,网络管理科迅速协同软件系统厂商搭建适用于医院的“智能病案无纸化系统”。


02
服务内容



(1)全病案无纸化归档


按照国家和各省病案管理要求和病历管理基本规范,通过统一ETL平台将HIS、LIS、PACS、电子病历、手术麻醉等系统中的数据整合成标准版式的病案文件,适时加载集成电子签名,形成完整且具备法律效力的电子病案。患者出院后,临床一线医护人员不需要再打印出纸质病历送交归档,可直接在医生工作站提交电子病案文件进行归档。


(2)病案智能质控


智能病案无纸项目参考并在软件系统中内置了国家病历书写基本规范、国际统计分类ICD-10第一、二、三卷、住院首页数据质量管理与控制指标(2016年版)、住院病案首页数据填写质量规范、国家三级公立医院绩效考核手册、国家标准版疾病分类ICD-10编码库、国家标准版手术与操作分类ICD-9-CM-3、《病案信息学》第二版、各类数据上报要求(HQMS、卫统考)等质控标准和要求,在临床医生病历书写环节,患者出院后病案提交归档环节自动对病历进行质量控制,针对质量问题提示修正。


(3)患者知情同意书无纸化


医疗活动勉不了患方的参与,医方的告知义务与注意义务不仅仅只是体现在冷冰冰的一纸知情同意书上。为保障医患双方权益,同时也是在疫情特殊时期减少疾病传播途径,最大程度病案的无纸化归档,在我院智能病案无纸化项目中特点注意患者知情同意书的无纸化。“做有温度的知情同意书”,在疫情之初项目启动时网络管理科设定了这样的目标,通过CA电子签名、PAD无线通讯、人脸识别、音视频采集等技术把原来纸面上冰冷的知情文书搬到了移动端,方便了医患双方签字的同时更提升了医疗过程的安全性。


(4)十八项医疗核心制度自动核查


医院医疗质量的好坏往往由病历就可以体现,2018年国家卫计委发布的十八项医疗核心制度对于指导临床保证医疗质量,保障患者医疗安全具有指导性的作用。制度的执行和落实情况长期以来是医疗质量管理难以企及的地方,通过本次项目系统自动挖掘临床病历书写情况,核查临床对十八项医疗核心制度的执行和落实,及时提示临床医护人员按制度执行。


(5)公立医院绩效考核自动报表


公立医院绩效考核俗称医院的“国考”,在国家发布的操作手册中涉及众多的考核指标,其数据来源的口径也各不相同。为应对这一考核压力,智能病案无纸化项目设计之初就计划基于全病案数据自动抽取考核所需要的指标数据,并自动形成考核指标报表,一键导出,便捷上报。


03
关键技术



(1)项目架构


整个项目设计采用四层(数据资源层、基础服务层、核心应用层、用户层)应用架构,面向服务(SOA)架构模型,可视化的、分层结构、模块化、报表定制、面向对象的开发工具、具有事件/消息响应机制。



(2)统一ETL平台


统一ETL平台可以通过配置连接各种不同的关系数据库和非关系数据库,并具有webservice,http等多种通用接口,可以方便和医院目前各类系统进行连接,并按照需要全量或增量提取需要的数据,并对数据进行统一的处理。


(3)分布式储存系统


分布式储存系统作为病案数据存储的基础,采用开源的大数据储存技术,具有分布性,高扩展性,高可靠性等特点,为各类诊疗数据提供安全高效的储存解决方案。


(4)保障无纸化病案的合规与法律效力


通过统一ETL平台收集的诊疗数据,按照国家病案存档要求和病历管理基本规范的统一规定,生成完整的,电子化的患者病案,并与电子签名等系统进行对接,自动实现电子签名签章等功能。


(5)全病案智能质控引擎


智能质控系统通过全病案质控引擎,将全院诊疗数据纳入系统的监控范围,自动对所有数据进行初步质控,并根据默认或者定制模版,将质控后的数据进行分类管理,并将其中的高风险,高价值数据推送给质控人员,利用机器的高效率,全覆盖和人工的高准确性,确保全院质量管理的全覆盖和零差错。


04
应用效果



(1)实现医院全病案无纸化归档,有效防止院内感染


病案无纸化管理系统的建设,可以从多维度降低院感,防止院内感染。


  • 在流程上:


彻底杜绝纸质病历文书的打印、传递,避免病历文书在各个科室内成为携带潜在感染病原的载体源,有效切断院内感染传播途径;降低院内人员流动,特别是在疫情期间,可有效降低交叉感染风险,电子病案自动归档到病案室也避免了临床病区与病案室因接受纸质病案可能引发的交叉感染;再无新产生的纸质病案,将大大减轻病案室针对病案文书、库房和档案柜等存储设备消毒压力。


  • 在角色上:


临床医护人员可通过病案无纸化系统在线对患者病案进行查看、质控、归档、以及调阅、审核等一系列完整操作,再也无需与可能被感染物污染的纸质病案进行接触。病案科人员也再无需与各个临床科室进行直接接触,大大降低人员流动,提升效率的同时,切断感染途径。患者和家属在就诊、付费、检查检验,取药等一系列就医环节,再也无需携带纸质病历材料,也能降低院内感染风险,受到充分保护。


(2)实现耗材成本归“零”


病案无纸化管理系统上线后将消除打印纸质病案相关的成本消耗,降低后续管理成本和存储空间成本,提高病案管理效率。按照我院年出院病人8万人计算,节省成本约400万元/年。


(3)实现临床 “十八项医疗核心制度”执行情况自动核查 


医疗质量安全核心制度在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥着重要的基础性作用,是医疗机构及其医务人员需要严格遵守的一系列制度。但目前临床医护人员对医疗质量安全核心制度的执行情况,我院是通过抽查病历来督促和跟进的,管理的覆盖面和落实效率还有更进一步提升空间。


智能病案管理系统的建设,整合了院内所有信息系统的数据,形成了标准、完整的病历,进而归档为病案,通过系统内置的十八项核心制度执行检视引擎可及时发现并提示临床严格执行医疗质量安全核心制度。提高我院医疗质量安全核心制度的执行力,才能最大程度地避免医疗事故的发生。


(4)病案智能质控,实现病案数据质量提升


传统纸质病案的数据质量控制需要由病案管理人员进行统一的病案缺项/漏项/逻辑性等检查。病案归档后的检查,在时间上有延后,及时性无法保证。同时,人工检查,一般达不到和软件系统一样的标准化,因此从质量上也无法保证。


本套病案无纸化的质控系统包含有:前置质控,交叉质控,与终末质控三道关卡,可以从根本上解决以上问题。


前置质控环节,在临床医护人员进行病案提交时会自动进行病案质控。及时提示缺项/漏项/逻辑性错误等,及时进行数据补充或修改,提示检查、检验等报告单的缺失,并及时溯源,保证病案完整性。特别在疫情期间,病案信息及时性的作用不言而喻,感染患者的任何信息(包含:住址、电话等等)的遗漏和错误,都可能会对防疫工作造成困难和影响,及时获取准确信息,是防控的第一要素。


交叉质控与终末质控两道质控环节,对数据进行反复检查核对,大大提升了病案数据的质量,留存高质量患者病案信息,为患者、为医院、为社会保驾护航。


(5)彻底解决归档病案储难题


病案无纸化管理系统以CA签名技术为基础,实现医院诊疗业务流程的全流程无纸化,使医院可以不需再打印、保存任何纸质医疗文书,从源头上解决病案存储和管理的问题。同时,整合患者诊疗过程中所有数据,形成完整的结构化病案数据库;将电子病案全自动在线归档,大幅缩减医生打印、整理病案的时间,使得医生更聚焦于诊疗工作。优化病案科室工作流程,将病案科室从传统纸质档案管理中解放出来,使之更专注于病案内容的分析。从源头上帮助医院节省存储病案的空间,同时提高从根源上解决新产生病案的存储问题。


(6)实现对“三级公立医院绩效考核”数据质量的提升


病案首页被纳入三级公立医院绩效考核后,电子病案录入准确性将直接与医院绩效挂钩。电子病案首页是患者诊疗信息最集中的核心部分,其录入内容的质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性,影响到管理质量,只有准确录入病案首页内容,才能保证信息资料的客观、准确、完整。通过病案无纸化管理系统完善病案首页数据质控流程与闭环管理,实现问题内容及时整改,全面提升病案首页数据质量,支撑三级公立医院绩效考核顺利推进。


(7)实现对医保DRGs付费的有力支持


DRGs以出院病案首页的主要诊断为基础,综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响,将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则分门别类归入不同的组。病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性对 DRGs的分组十分关键。病案无纸化管理系统的实现,将大大提升病案首页数据质量,从医生填写环节、病案提交环节、病案室编码环节强化其质量,将有力支撑医保DRGs支付改革的落地。


05
总结



我院的智能病案无纸化项目诞生于新冠疫情爆发之初,服务于临床抗疫一线和病案管理。目前已进入疫情常态化的后疫情时代,防控工作依然严峻。回顾前期的战疫岁月,紧张且激烈,就“智能病案无纸化”项目而言,有成果也还有优化提升的空间。首先,我院归档病案的无纸化率已达97%,在项目推动过程中优化了以往纸质病案时代的很多流程,攻克了如患者知情同意文书签字繁杂的诸多难点,率先实现了全病案质控的智能质控规则引擎;其次,还可以优化的是针对未联网的单机设备出的报告单,现在我们是通过数字化扫描的方式实现无纸的归档,经验证虚拟打印技术对单机报告的处理效果更优,这也是我们目前正在优化改进的工作。抗疫工作仍然继续,医院信息化建设没有终点,我们作为卫生信息人需要不断优化、持续改进,切实履行为患者服务、为临床一线服务、为医院管理服务的使命。


申报单位:

乐山市人民医院


参选方向:

抗疫信息化建设




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