《DRGs付费国家试点工作方案》出台 对医院信息化建设提出更高要求

日前，国家医保局召开了DRG付费国家试点工作启动视频会议，并公布了DRG付费30个试点城市名单。名单如下：北京、上海、天津、邯郸、临汾、乌海、沈阳、吉林、哈尔滨、无锡、金华、合肥、南平、上饶、湘潭、青岛、安阳、武汉、佛山、梧州、重庆、湘潭、丹州、攀枝花、六盘水、昆明、西安、庆阳、西宁、乌鲁木齐。北京、上海、天津、邯郸、临汾、乌海、沈阳、吉林、哈尔滨、无锡、金华、合肥、南平、上饶、湘潭、青岛、安阳、武汉、佛山、梧州、重庆、湘潭、丹州、攀枝花、六盘水、昆明、西安、庆阳、西宁、乌鲁木齐。

DRGs 作为医保按支付方式控费的有效手段，将促进医院精细化管理水平提升，必将对医院信息化提出更高要求。2019中国医院协会信息网络大会(CHIMA 2019)专门设置了“DRGs医保支付与绩效评估”这一议题，欢迎业内同仁与会展开热烈讨论。

本文整理了《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案》重点内容，集中梳理DRG试点工作安排和时间节点。

3年实现“五个一”

在国家统一指导下，用3年左右的时间在30个左右（有意向的每省1个）的城市开展DRG付费试点。

实现“五个一”的目标：即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

（1）实现包括DRG分组、病例信息采集、费率权重测算在内的技术标准，付费制度框架全国基本统一；

（2）完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等一系列政策；

（3）建立相应的医保经办规程和协议管理流程；

（4）培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；

（5）把试点城市打造成DRG付费的样板，为下一步以点带面全面推开DRG付费打好基础。

规范编码、完善分组，确保全覆盖

（一）规范医保部门基础编码

试点城市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，完善医保信息系统。各试点城市参与试点医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善信息支持系统。做好医保与医疗机构信息系统对接。

（二）完善DRG分组

国家统一确定DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准，DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG）全国一致，具体DRG分组在国家推荐版的基础上，各试点城市可以根据本地情况，按照统一分组规则，适当调整。

（三）组织有关人员培训

重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及地方参与试点工作的专家等。

（四）确定总额标准和费率

试点地区按照地区上年度住院病人医疗费用总额，确定本地医药费用合理上涨幅度，组织有关部门和试点医院共同确定地区年度住院费用总额。跟进地区年度住院付费总额，确定基础费率。

（五）明确排除标准，确保全覆盖

对于付费异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费。

（六）制定配套政策

根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。

（七）稳妥推进实际付费

试点地区根据模拟运行结果，制定医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费部分，医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。对于路径明确、项目清晰、组内差异小的病组，也可积极探索病人按照病组总额付费。

按时间节点稳步推进

（一）顶层设计阶段

2019年9月底前，国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局成立DRG付给国家试点工作组，确定试点城市。

（二）模拟运行阶段

2019年9月-2020年12月，试点城市模拟运行，模拟运行期间，按月收集各地数据，不断修正和完善DRG分组规范和标准。

（三）实际付费阶段

2020年12月-2021年12月，符合条件的试点城市启动DRG实际付费。提出完善DRG付费体系和下一步推广方案。

为深化医保支付方式改革，推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费，探索建立适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRG付费体系，国家医疗保障局会同有关部门共同开展DRG付给国家试点工作。现制定试点工作方案如下：

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，统筹推进“五位一体”总体布局和协同推进“四个全面”战略布局，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全具有中国特色的DRG付费体系。推进医疗费用和医疗质量“双控制”，解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题，增进人民群众健康福祉，不断推进监控中国建设。

（二）试点目标

在国家统一指导下，用3年左右的时间在30个左右（有意向的每省1个）的城市开展DRG付费试点。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。实现“五个一”的目标：即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。要基于临床实际和大数据制定包括DRG分组、病例信息采集、费率权重测算在内的技术标准，实现付费制度框架全国基本统一；要调整完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等方面的政策措施，确保改革顺利推进；要建立相应的医保经办规程和协议管理流程，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管；要通过试点培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；要把试点城市打造成DRG付费的样板，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步以点带面全面推开DRG付费打好基础。

（三）  基本原则

1、保障基本，提高基金使用效率。坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，并在此基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医疗机构绩效。

2、统分结合，形成试点工作合力。兼顾各地实际情况，多方共同参与、共建共享，体现“最大公约数”。坚持国家确定试点方向，制定试点标准，完善政策和配套管理办法，各试点城市结合实际负责组织具体落实。鼓励各试点城市将符合条件的医疗机构全部纳入试点范围。

3、公开公正，建立动态维护机制。坚持试点标准公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。根据医院实际运行情况，结合大数据方法，建立编码、分组等的动态维护机制。

4、夯实基础，积极稳妥分类推进。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，做好有关基础数据的规范化管理，先模拟运行，再实际付费，确保平稳推进，不影响医院正常运行和参保人员享受待遇。

（一）规范医保部门基础编码

试点城市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，完善医保信息系统。各试点城市参与试点医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善信息支持系统。做好医保与医疗机构信息系统对接。

（二）完善DRG分组

国家统一确定DRG分组规则、病例信息采集、权重测算等标准，DRG分组的主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（A-DRG）全国一致，具体DRG分组在国家推荐版的基础上，各试点城市可以根据本地情况，按照统一分组规则，适当调整。随着试点推进，不断完善国家版分组，逐步实现统一。

（三）组织有关人员培训

重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括医保经办机构，医院临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及地方参与试点工作的专家等。

（四）确定总额标准和费率

试点地区按照地区上年度住院病人医疗费用总额，确定本地医药费用合理上涨幅度，组织有关部门和试点医院共同确定地区年度住院费用总额。跟进地区年度住院付费总额，确定基础费率。

（五）明确排除标准，确保全覆盖

对于付费异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG付费。

（六）制定配套政策

根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。

（七）稳妥推进实际付费

试点地区根据模拟运行结果，制定医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费部分，医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。对于路径明确、项目清晰、组内差异小的病组，也可积极探索病人按照病组总额付费。

（一）顶层设计阶段

2019年9月底前，国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局成立DRG付给国家试点工作组，确定试点城市。完成国家DRG分组规范框架及相关基础标准。制定试点城市开展DRG付费国家试点的配套文件。开展DRG付费国家试点分组规范培训，指导试点城市掌握分组的基本原理和方法。试点城市完成DRG分组，完善医保与医疗机构信息系统。评估试点城市基础情况，启动模拟运行。

（二）模拟运行阶段

2019年9月-2020年12月，试点城市模拟运行，模拟运行期间，按月收集各地数据，不断修正和完善DRG分组规范和标准。组织开展模拟运行督导和评估，具备条件的，备案后可以启动实际付费。

（三）实际付费阶段

2020年12月-2021年12月，符合条件的试点城市启动DRG实际付费。提出完善DRG付费体系和下一步推广方案。

（一）DRG付费国家试点工作组

DRG付费国家试点工作组负责审议试点工作方案，确定参与试点的城市，协调试点中的重大政策和重大事宜，整体推进试点工作。DRG付费国家试点工作下设办公室和技术指导组。

（二）办公室

办公室承担DRG付费国家试点工作组日常工作，负责设计DRG付费政策，制定DRG付费国家试点经办规程及相关配套标准文件，指导试点城市医保经办部门与试点医院开展具体付费。协调各相关部门、工作小组和试点城市，定期向DRG付费国家试点工作组汇报进展，做好国际交流、试点宣传工作等。

（三）  技术指导组

技术指导组承担DRG付费国家试点的技术支持工作，负责建立试点专家库，研究制定并推广国家DRG技术规范、基于大数据的DRG分组标准并进行维护调整，对试点城市进行技术指导和培训。

1.技术标准小组。主要负责研究制定DRG付费国家试点分组原则和技术规范，确定基于大数据的DRG分组方案、参考权重和费率计算标准等，并指导试点地区跟进全国统一的技术规范，因地制宜细化DRG分组。

2.医院指导小组。主要负责推进医院病案规范、信息系统调整、编码对接、完善医院绩效考核等工作。指导试点医院做好基础数据库的建设，实现标准化的疾病分类、操作、药品、医用耗材等编码，建立医保数据库等，为关键指标项采集和DRG分组打好基础。

3.联网信息小组。主要负责收集、分析试点城市相关数据信息，制定数据上传标准，配合技术标准组跟进地方数据确定DRG分组。指导试点城市做好本地医保系统的改造。

4.培训评估小组。主要负责配合其他项目组开展试点的政策、业务和技术培训以及试点绩效的考核评估。

根据工作需要，每个试点城市指派来自医保部门、经办机构及医疗机构的若干同志参与工作组各小组工作。

（一）有关部门和试点地区要提高政治站位，层层压实责任，精心组织实施，加强宣传引导，以试点工作的平稳有序推动医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。

（二）各地未纳入DRG付费国家试点的城市，作为DRG付费国家试点的观察点单位，科员参考DRG付费国家试点的规范、方法推进适合本地的医保支付方式改革工作。各省级医保部门可以根据实际情况，组织开展省级DRG付费试点工作。

（三）要加强宣传。使试点城市的医疗机构、行政部门、人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为DRG付费试点营造良好的舆论氛围。