浙江省嘉善县第一人民医院：智能驱动自律，AI赋能监管——构建医共体医保全流程智管体系

浙江省嘉善县第一人民医院医共体创立了“智能驱动自律，AI赋能监管——构建医共体医保全流程智管体系”，立足国家深化医保支付方式改革与强化基金监管的战略要求，以“预防优于纠正、自律优于他律、协同优于割裂”为设计理念，通过数智化手段系统性破解医保费用监管中规则滞后、响应迟缓、标准不一、人工低效等业务痛点。

一 关键技术

智管体系采用“平台化架构+多模态AI融合+规则动态演化”的技术路线，构建覆盖医保费用全场景、全流程的智能监管系统。整体技术架构分为四层：数据接入层、智能引擎层、业务应用层与标准接口层。

1.数据接入层通过标准化HL7/FHIR接口与医共体内成员单位的HIS、EMR、LIS、PACS及药品耗材管理系统深度集成，实时采集门诊、住院、处方、手术、收费等数据，并依托医共体信息一体化平台实现跨机构数据汇聚，确保数据源的真实性、完整性与时效性。

2.智能引擎层采用“大模型+NLP+知识图谱+规则引擎+机器学习”多技术融合架构。基于微调后的医疗领域大语言模型，对国家及省市医保政策文件进行语义解析，自动提取监管要素并转化为结构化规则逻辑；构建覆盖疾病、药品、诊疗项目、耗材的医保知识图谱，实现“诊断-治疗-收费”三元组一致性校验；系统结合动态加载机制，实现规则库的版本管理、灰度发布与热更新；利用机器学习模型对历史违规案例进行特征挖掘，训练事前风险预测与事中异常检测模型，提升审核精准度。

3.业务应用层提供事前智能提醒、事中实时拦截、事后多维分析、智能申诉处理四大功能模块，全面嵌入临床与收费工作流。所有审核结果均附带可解释性依据（如违反哪条政策、关联哪些病历数据），保障临床可理解、可接受。

4.标准符合性方面，系统严格遵循《医保信息平台技术规范》《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》《信息安全技术 网络安全等级保护基本要求》等国家标准和行业规范，医保规则编码参照国家医保局发布的权威标准，确保跨区域兼容性与政策一致性。

在医学逻辑严谨性方面，系统并非简单套用报销目录或费用阈值进行机械审核，而是深度融合临床诊疗路径、药品与耗材使用规范、疾病与手术操作编码等医学知识体系，构建基于真实世界诊疗行为的知识图谱。例如，在判断高值耗材是否超适应症使用时，系统自动关联患者诊断、手术记录、用药史等多维临床数据，结合最新医保政策与临床指南，进行多因子逻辑推理，确保审核结论既符合医保合规要求，又尊重医学合理性。

在服务流程重塑方面，项目打破传统“先结算、后稽核、再追责”的被动模式，重构为“事前提醒-事中拦截-事后追溯-申诉闭环”的主动式、嵌入式监管流程。医生开单时，系统实时推送潜在违规风险提示；收费环节自动拦截明显违规和高度可疑项目；医保办可基于AI生成的疑点清单精准复核；若存在争议，临床科室可通过智能申诉模块一键提交病历证据，系统自动提取关键信息并推送至医保部门，实现高效协同。该流程将监管节点前移，变“秋后算账”为“过程引导”，显著提升医务人员合规自觉性与工作效率。

在政策契合度方面，项目高度对齐《“十四五”全民医疗保障规划》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等国家政策导向，积极响应“推进医保治理数字化转型”“构建全链条智能监控机制”等要求。通过在县域医共体内统一监管标准、共享智能能力，有效支撑医保支付方式改革落地，助力形成“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

二 应用场景

智管体系以医学逻辑为根基、以流程再造为抓手、以政策导向为引领，通过大模型、知识图谱、动态规则引擎等数智技术，打造兼具专业性、智能性与可推广性的医保智能监管范式，切实服务于医保基金安全、医疗行为规范与公立医院高质量发展三大战略目标。

它采用分层解耦、微服务化的系统架构，整体分为数据接入层、智能引擎层、业务应用层和标准接口层，实现医保审核从规则解析到申诉闭环的全链路贯通。

功能模块划分及逻辑关系如下：

1.政策智能解析模块：利用大模型与NLP技术自动解析医保政策文本，生成结构化规则要素；

2.动态规则库管理模块：基于知识图谱组织规则，支持版本控制、灰度发布与自动更新；

3.全流程智能审核模块：包含事前提醒（开单预警）、事中拦截（结算阻断）、事后复核（疑点推送）三个子模块；

4.智能申诉管理模块：医生在线提交申诉，系统自动关联病历证据并推送至审核部门；

5.数据分析与可视化模块：提供违规趋势、科室排名、规则效能等多维度看板。各模块通过统一API网关协同，规则引擎作为中枢驱动审核逻辑执行；

6.生产环境下的业务闭环流程：医生开单时，系统实时调用事前审核接口，对高风险行为即时弹窗提醒；收费环节对结算明细进行毫秒级校验，对明确违规项目自动拦截；每日夜间，事后模型对全量结算数据进行深度分析，生成疑点清单供医保办复核；若临床有异议，可通过申诉模块发起，系统自动提取病历关键信息形成结构化申诉包，实现“拦截——申诉——反馈——规则优化”的闭环；

7.核心数据流转机制：以患者就诊事件为中心，从HIS、EMR等系统实时采集诊疗、药品、耗材、费用等数据，经标准化清洗后存入医保监管数据湖；审核结果、申诉记录等反馈数据反哺机器学习模型与规则库，驱动系统持续进化；

8.外部系统对接方面：系统通过标准化接口与医共体成员单位系统无缝集成，采用HL7/FHIR协议传输临床数据；与省级医保信息平台对接遵循《医保信息平台接口规范》，确保结算数据合规上传；预留与DRG/DIP分组器、区域健康信息平台的数据通道，支持未来扩展。所有交互均通过医共体信息集成平台统一调度，保障数据安全与事务一致性。整个架构已在生产环境稳定运行30个月以上，月均可用率99.95%，支撑日均数据处理量167万+，月均21 000+医保审核任务，支撑医共体医保智能监管高效运转。

智管体系采用私有化部署模式，依托嘉善县第一人民医院现有信息基础设施，构建安全、稳定、可扩展的软硬件运行环境。

三 应用效果

系统实施后，在提升医疗服务质量和医保基金效能方面成效显著，有力推动医疗资源优化与健康公平。

1.系统智能拦截不合理收费，直接减轻患者负担，增强就医获得感；

2.统一医共体内医保监管标准，促进县乡村三级资源协同，助力分级诊疗落地；

3.AI主动预警促进医护自觉规范诊疗行为，提升服务安全性与合规性；

4.透明的申诉机制增强了医患互信，间接提升公众对医保政策的理解与健康素养。

自2023年上线以来，医共体内医保违规率下降90%。日均数据处理量：2023年超过18万笔；2024年随着嘉善二院的加入，超过89万笔；2025年随着嘉善妇保院及5家卫生院的加入，超过167万笔。截止到2025年底，共计避免医保违规金额超2100万元。

规则库从初始3.5万条动态扩展至13万条，申诉处理效率提升70%，覆盖嘉善县全部8家医共体单位，惠及常住人口超65万人，有效筑牢医保基金“安全网”。本项目实施后，医保违规支出与人工审核成本显著降低，医保违规率下降90%，违规拦截处理率达85%。

此外，项目激活了医保数据要素价值。通过结构化沉淀13万条规则及百万级审核样本，为DRG/DIP支付改革、临床路径优化提供高质量数据支撑，间接推动医院精细化运营。采用“平台+模块+本地化适配”的推广模式，以嘉善医共体为样板，形成标准化、可配置的医保智能监管解决方案，具备良好可持续性和推广价值。

（来源：CHIMA 2026医院新兴技术创新应用典型案例集）