基于ORTCC模型的某医院专病中心精细化管理实践与探索

肿瘤作为一种发病机制复杂、病变常累及多器官的慢性病，其防治需求已超出传统专科化治疗模式的承载范围。尤其是骨肿瘤，其发病部位遍及全身，但总体病例数量有限，且诊疗的规范化程度参差不齐，历来是临床诊疗中的难点。近年来，在政府大力推动公立医院高质量发展的政策引领下，国内医院肿瘤多学科协作诊疗（MDT）发展迅速，目前已广泛开展，并在提升癌症患者生存率、改善患者生存质量方面展现出显著成效。然而，在实践中，MDT逐渐暴露出资源分散、效率低下、规范性欠缺等诸多局限。在此背景下，实体化专病中心应运而生，它以特定疾病（或疾病群）为核心，整合多学科资源、技术和服务，为患者提供全周期、规范化、精准化诊疗的诊疗模式，其核心逻辑是通过将人才、设备等资源集中配置于特定空间内，统筹协调医疗资源、诊疗空间与随访管理，缩短诊疗路径，真正实现MDT的全周期覆盖。

上海市某公立医院作为国家骨科医学中心建设单位之一，自2022年成立骨与软组织肿瘤专病中心以来，通过整合多学科专家团队、优化诊疗流程、规范诊疗行为和加强科学管理等一系列措施，致力于为患者提供高效、精准且高度个性化的医疗服务。

1 ORTCC概念及适用性

精细化管理ORTCC模型是由目标（objective）、规则（rules）、训练（training）、考核（check）和文化（culture）5个要素形成的一个整体体系，构建了从目标引领、规则保障、能力训练、质量检查到文化培育的完整管理闭环，确保从战略目标设定到具体执行落地的全流程覆盖。目前该模型已被广泛应用到企业管理、医院管理等多个领域，为医院的人事管理、护理管理和临床教学等提供了理论依据。

本研究结合案例医院骨与软组织肿瘤专病中心的建设与运营实践，基于精细化管理ORTCC模型，系统总结其发展路径与相关经验，以期为国内同类专病中心规范化建设提供参考。

2 骨与软组织肿瘤专病中心精细化管理实践

2.1 目标

为切实解决因诊疗环节分散与学科壁垒所导致的就诊效率低下问题，满足骨肿瘤患者对综合性、高质量医疗服务的需求，医院推进骨与软组织肿瘤专病中心建设。中心以患者需求为核心，通过设立综合诊治门诊与病房，将多学科诊疗与个体化随访整合于诊疗全程，旨在实现诊断标准化、治疗个体化与全周期疾病管理，为患者提供一站式、高品质的整合医疗服务，最终达到诊疗质量与就医体验的双重优化，实现专科能力提升和学科水平进步的共赢。

2.2 规则

2.2.1 组织架构。为确保骨肿瘤专病中心高效运行与可持续发展，医院构建了一套立体化组织保障体系。该体系由医疗副院长牵头，联合临床、医技及职能部门负责人组成专项领导小组，通过顶层设计与高位协调确保跨部门协作顺畅运行。下设临床医技、医务管理、信息建设与科研协作4个专业团队。其中，临床医技团队由骨科、肿瘤内科、病理科、放射科等学科专家构成MDT团队。通过常态化的每周病例讨论与月度学术交流机制，共同制定并执行个体化诊疗方案；医务管理团队整合了医务处、护理部、信息处等职能部门，依托定期跨部门例会和项目推进会，系统性承担资源协调、流程优化与医疗质量监管职责，为临床业务提供全方位支撑；信息建设团队负责数字化基础能力建设，核心任务包括开发结构化病历模板及构建骨肿瘤专病诊治随访平台，提升临床数据管理的规范化水平与利用效率；科研协作团队则由科研专员与随访专员构成，通过辅助开展规范化临床研究并保障科研数据采集的完整性、标准化与连续性，有力推动了临床实践、科学研究与成果转化的一体化进程。

2.2.2 运行机制。中心围绕打造骨肿瘤专病综合诊疗服务样板的目标，构建了一套闭环式运行管理机制。在战略层面，由专项领导小组每月召开调度会，统筹分析问题、部署核心任务；在执行层面，各工作小组依托周例会推进具体工作，明确分工、落实责任，并根据实际情况进行动态调整。整个过程辅以常态化的成效评估机制，形成管理闭环，从而系统地提升诊疗质量与服务效率。通过月调度、周推进、动态调整和成效评估实现闭环管理与协同驱动，保障体系高效运转与持续优化。另外，专病中心配备专职个案管理师，负责统筹患者的全程诊疗管理。依托专病中心信息平台，个案管理师实时采集并监测患者的健康数据，实施系统化的定期随访。

2.2.3 数据采集标准。组织专业人员对患者诊疗全过程进行系统性跟踪，梳理诊断、治疗等关键阶段的核心信息点，确保模板能全面、精准地捕捉临床核心数据，构建骨与软组织肿瘤结构化病史模板。在此基础上，依托“标准采集字段-病历文书”的纵向层级映射设计，完成骨肿瘤结构化病史模板修订。该模板构建了从基础数据采集到规范文书输出的闭环逻辑，既保障了信息传递的准确性与完整性，又实现了病历文书的一体化呈现。通过结构化模板覆盖“门诊-住院-随访”全流程，实现了患者数据的标准化采集，为骨肿瘤临床诊疗质量提升及后续数据深度应用奠定了坚实基础。

2.2.4 随访机制。医院骨肿瘤专病中心建立患者随访管理体系，以规范骨肿瘤诊疗行为，优化多学科诊疗模式。该体系依托智能数字化随访系统、个案管理师及临床医护团队，为骨肿瘤患者提供规范化、全程化、个性化的院外随访。随访系统根据患者的治疗方案，自动生成并推送个性化的全周期治疗计划，包括复查、用药及不良反应监测提醒和相关健康宣教等内容。患者通过小程序可同步接收诊疗信息，也可上传病历资料、进行在线咨询等。同时，系统会对患者上报的指标和不良反应进行智能风险评估，一旦出现中高风险预警，将自动同步给治疗组医护。个案管理师负责为患者匹配计划、处理在线咨询、电话随访等，并定期向科室负责人汇报。临床医护则专注于预警处理和必要的医疗干预。该随访模式不仅优化了诊疗流程，提升了医疗质量与患者体验，也为临床研究和智慧医疗建设积累了高质量数据基础。

2.3 训练

为全面推动骨肿瘤电子病历系统在院内的应用，提高相关医务人员的重视程度和操作熟练度，医院系统组织并开展了一系列培训及宣传活动，包括中心集中授课、邀请外院专家开展讲座及院内跨部门经验分享等。同时，建立了半年度定期培训与不定期补充培训相结合模式。（1）定期培训：主要针对结构化电子病历系统的操作、标准操作程序及多学科诊疗模式的基础知识和常规应用。电子病历系统操作培训通过实际案例演示与现场操作指导，帮助参训人员熟练掌握系统各项功能；标准操作程序及多学科诊疗部分则详细讲解具体步骤、注意事项以及多学科协作流程与沟通技巧。（2）不定期培训：根据政策更新、技术进步与临床实际需求，灵活开展专题培训，如系统新增功能操作培训、特殊病例多学科诊疗讨论等。

2.4 检查考核

2.4.1 院内监测平台。为强化临床诊疗数据质量，医院将专病结构化病史完成情况纳入日常考核体系，并搭建了院内监测平台辅以支撑。该平台能够实时采集各科室及医师的病史完成数据，自动生成包括完成率、未完成原因分析等内容的统计报表，为考核评价提供客观依据。基于平台数据，医院建立了“监测-提醒-考核”闭环管理机制，有效提升了结构化病史的书写质量与效率。

2.4.2 质控管理体系。一是组建质量控制小组。质量控制小组负责牵头撰写标准化诊疗路径及操作规范，其核心职责在于对肿瘤规范化诊疗的质量进行监督和评估，确保诊疗活动严格遵循相关标准和规范。二是定期开展疗效评估工作。定期对治疗结果数据进行深度分析，并形成周期性的质量与疗效评估报告。通过将评估结果系统性地反馈至相关临床团队及管理部门，驱动诊疗实践的策略优化，最终实现骨肿瘤中心整体诊疗能力的持续提升。

2.5 文化

在推进骨肿瘤专病中心建设过程中，医院高度重视骨肿瘤专病建设的文化培育与氛围营造，多措并举激发医务人员参与的主动性和协作意识。

2.5.1 制度文化。组织架构上由医疗院长牵头成立骨肿瘤管理专班，进一步强化了顶层推动与全员参与的组织文化，为医务人员主动融入骨肿瘤专病建设提供了制度保障与发展平台。

2.5.2 协作文化。依托多学科整合门诊、联合查房和每周四定期的多学科研讨会，打破了传统科室壁垒，构建了以患者为中心、多学科协同的诊疗文化，提升了团队凝聚力和专业认同感。同时，通过组建市级骨肿瘤联络群、定期开展线上宣讲与专题培训，促进了院际交流与经验共享，营造了协同发展的氛围。

3 结果

3.1 诊疗能力

依托多学科协作的坚实基础，中心近两年在骨肿瘤综合诊治的探索与实践中不断突破，整体运行呈现规模扩大、质量提升、结构优化的发展态势。（1）服务规模持续扩大，区域辐射能力增强：2025年1-10月专病中心门诊共接待患者1256人次，较2024年同期增长15.34%。手术患者中外地来源占比达71%，表明中心已形成较强的区域医疗服务吸引力，跨区域诊疗枢纽作用进一步强化。（2）医疗质量与安全维持较高水平：出院患者转归中，好转率为84.51%，治愈率为14.28%，体现了多学科协作模式下诊疗方案的有效性与安全性。（3）住院患者费用结构特征明显：2025年1-10月均次住院总费用为60228.21元，其中均次耗材费占比最高（约64.21%），为38671.30元，均次手术费与均次药费分别为10135.75元与1397.89元，药占比控制在较低水平（约2.32%），符合当前合理用药的政策导向。均次医疗服务费为1184.98元，技术劳务价值的体现仍有提升空间。（4）手术难度有所提升：四级手术占比28.72%，较去年同期提高2.08%，中心应对复杂病例的能力进一步增强。（5）诊疗效率全面优化：中心已构建起以 “外科、化疗、影像、病理” 为核心的多学科一体化诊疗平台，通过提供一站式会诊服务，开通快速通道组织活检。门诊患者依托活检绿色通道，可在48小时内完成病理活检，同时实现病理冰冻与影像会诊的快速衔接，大幅缩短等待时间；手术患者通过“穿刺活检+术中冰冻”快速诊断路径，可实现30分钟快速冰冻，为手术高效开展提供有力支撑。2025年1-10月中心患者平均住院日为6.81天，相比2024年同期减少了12.69%。专病中心门诊诊疗流程见图1。

图1 专病中心门诊诊疗流程

3.2 推广情况

3.2.1 骨肿瘤管理模式院内推广。在推广过程中，组织专业人员深入剖析各瘤种的疾病特征，充分借鉴骨与软组织肿瘤专病中心管理的成熟经验，制定了针对24个瘤种的个体化管理方案。目前，已实现了专病中心管理模式在医院内部规模化、系统化的应用。

3.2.2 协同其他市级医院推进骨肿瘤建设。为发挥骨与软组织肿瘤专病中心在结构化电子病历和多学科诊疗方面的示范作用，推动肿瘤规范化管理经验的共享与传播，以骨与软组织肿瘤为牵头瘤种组建市级医院联络群。在多方协同推进下，该联络群已成功吸纳上海市16家已开展或计划开展骨与软组织肿瘤综合诊疗工作的相关学科负责人。为促进各单位之间的交流与合作，通过联络群开展不定期沟通，及时分享诊疗过程中的经验和问题。

3.3 随访现状

自2025年9月随访计划开始执行以来，骨与软组织肿瘤专病中心随访建档患者共166人，其中响应患者162人，响应率达97.59%；9-12月发出的随访计划实际完成率84.14%，高于市级医院同类专病中心的计划完成率均值。

4 讨论

4.1 ORTCC模型是专病中心建设的有效管理工具

ORTCC精细化管理模型通过目标、规则、训练、检查、文化5个维度有机整合，为专病中心建设提供了系统建设路径与管理框架。基于该模型，骨肿瘤专病中心不仅通过标准化规则与信息化手段实现了诊疗服务的标准化与精细化，还依托分层培训和监测考核，确保了诊疗行为的规范性与数据质量；制度、协作与视觉文化的营造，进一步增强了团队凝聚力与执行力。该模型的应用，成功将多学科诊疗理念转化为可量化、可管理、可优化的常态化运营体系，实现专病中心从概念构建到高效运营的系统化建设，为其他医院提供了行之有效的实践范式。

4.2 专病中心是未来肿瘤诊疗模式的重要演进方向

传统MDT模式在应对骨肿瘤这一高度复杂的疾病时，其固有的局限性日益凸显：一是MDT模式没有独立就诊空间，主要依赖于定期的门诊会诊，流程冗长、效率低下。二是尚未建立精细化的收费标准，难以体现医务人员劳务价值，且各科室间存在利益壁垒，易导致决策分散化。三是MDT高昂的人力成本与组织管理难度导致其难以规模化、常态化运行。

为根本性破解这些难题，诊疗模式从MDT向实体化专病中心的转化成为必然选择。专病中心的核心特征是独立诊疗空间、独立核算体系、统一诊疗路径、多学科整合服务，它通过组建固定的跨学科团队，将多学科协作从定期的会诊转变为常态化的协同诊疗，全面实现MDT的体系重建与升级。最终，以“单病种、多学科”一站式整合医疗服务彻底改变患者的就医体验，系统地提升诊疗质量与效率。因此，建设专病中心是突破肿瘤诊疗发展瓶颈、适应现代医学发展要求的战略性路径。

4.3 专病中心建设面临多重挑战

尽管专病中心模式已在国内部分大型医院开展实施，但当前整体上仍处于初步探索阶段，在建设路径、管理模式与推广普及等方面依然面临着诸多亟待突破的困境与挑战。一是与传统学科模式存在利益分配上的冲突。现行绩效激励体系往往难以精准量化并匹配各学科在整合诊疗中的实际贡献，挫伤团队协作的积极性，影响医疗质量。二是对人才综合能力要求远高于传统专科。专病中心建设迫切推动临床医生从单一领域的专家向综合能力突出的复合型人才转变，其不仅需要在原有专业领域保持相当的深度，更需主动拓宽知识边界，具备跨学科的实践、理解与协作能力。三是疾病全周期诊疗路径易出现脱节。专病中心旨在为患者提供全程化、一体化的诊疗服务，但其疾病全周期的诊疗路径在实际运行中却容易呈现碎片化状态，尤其是后期康复、随访和健康宣教环节。面对以上问题，专病中心还需要在建设与推广中不断付诸思考与实践，如优化创新绩效考核与激励方式；构建跨学科培训与认证路径，强化复合型能力培养；依托个案管理师与信息化平台，打通全流程服务链，确保诊疗服务的连续性与完整性等。

5 局限性分析

首先，研究基于单一专病中心的实践经验，研究结论的外推性有待在不同地区、不同级别的医疗机构中进行验证。其次，研究结果数据主要由服务量、服务效率及费用结构等指标，且时间跨度短，缺乏对患者长期生存率、生活质量等结局指标的评价，后续研究可纳入随访数据深入分析。

来源：《中国医院》杂志社2026年7月刊

作者：曹艳君、杨庆诚、姜若、李洪涛、俞磊、曹建文、胡承方

作者单位：上海市第六人民医院